宫腔镜在宫内节育器取出困难中的应用价值

宫腔镜在宫内节育器取出困难中的应用价值

平玉杰

平玉杰（南阳市人口和计划生育指导中心河南南阳473056）

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)24-0149-02

【关键词】宫腔镜宫内节育器临床应用

宫内节育器（IUD）在我国作为避孕措施已广泛应用几十年，其并发症也相对增多。IUD的嵌顿、断裂、碎片残留、尾丝断掉、或异位等，往往造成取出困难。如果盲目操作或处理不当，不仅增加患者痛苦，还可能导致子宫穿孔、脏器损伤及宫颈或子宫内膜血肿等并发症，宫腔镜在诊治IUD取出困难中具有直观、安全、准确等优点。

1资料和方法

1.1一般资料2005年6月—2008年6月在我院妇产科门诊或外院取环失败来诊患者42例，平均年龄44.3岁（年龄最小23岁，最大70岁），其中育龄妇女16例，已绝经26例，绝经时间最短1年，最长22年。带IUD时间最短2.5年，最长30年，平均带IUD时间15年。42例中，IUD取出失败30例，12例仅取出部分IUD断片残留。去IUD失败1次者32例，2次失败者7例，3次失败者3例。人工流产术后直接带环者8例，哺乳期置IUD者20例，其他为月经干净3—7天置IUD。

1.2方法

1.2.1器械宫腔镜，应用杭州光典公司生产的外鞘直径为6.25mm的软管纤维宫腔镜，有辅助操作孔、全自动高精度控制的液体膨宫机，水压80—100mmHg，流速200—400ml/min，另配成套的成像系统及冷光源。5%葡萄糖注射液作膨宫介质，术后给予口服抗生素预防感染。

1.2.2术前准备对于育龄妇女，术前晚阴道后穹窿放置米索前列醇400Ug以软化宫颈，取环时间选择在月经干净后的3—7天进行；对于绝经后患者，术前予口服结合雌激素片（倍美力）0.625mg/d，连用1周后手术。术前晚阴道后穹窿放置米素前列醇400Ug。

1.2.3宫腔镜下取环取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，妇科检查了解子宫的方向，先用探针按子宫的位置探明子宫的方向及深度，探宫腔同时仔细感觉探针与带育器的金属摩擦感，然后扩宫器扩张宫颈至7号以上（必要时于宫颈11点4点封闭2%利多卡因各2ml），置入宫腔镜，宫腔镜直视下观察IUD的位置有无变形、扭曲、下移、嵌顿或异位，有无合并宫腔内病变。若宫腔镜下未见IUD，以刮匙在宫腔内反复轻轻搔刮子宫内膜，使IUD逐渐显露。宫腔镜直视下见到IUD后，根据宫内IUD的情况，决定取器的方法。

2结果

42例IUD取出困难中，41例在宫腔镜下成功取出，取出率97.6%，1例在宫腔镜下仅见银白色闪光，估计IUD大部分植入肌层，宫腔镜下取出困难，转入市妇幼保健院行腹腔镜治疗。

宫腔镜下取出成功的41例病例中，IUD位置正常的12例，4例子宫内膜息肉，2例宫腔粘连，器械进入受阻，IUD移位于子宫肌层1例，IUD变形扭曲1例，其余21例均为IUD断裂残留。

本组所有病例手术经过顺利，无一例发生子宫大出血及子宫穿孔等并发症，术后门诊随访，患者无不适。

3讨论

3.1IUD取出困难的原因导致IUD取出困难的原因很多，绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平逐渐下降，子宫体变小，阴道、宫颈上皮萎缩，使宫颈容受性降低，易造成IUD嵌顿成异位。本组病例中，IUD嵌顿、移位扭曲及断裂占取器困难的69%（29/42），文献报道：绝经1年以上IUD嵌顿发生率为95.45%，IUD嵌顿致使取环钩不易触及环，即使钩住，取环时阻力大，盲目强行硬取，造成IUD断裂，断端嵌顿、残留更不易取出。对于绝经半年以上妇女，采用倍美力0.625mg/d口服，术前加用米索前列醇，提高宫颈容受性。本组病例中，合并子宫内膜息肉、宫腔粘连6例，取IUD时，妨碍取环钩对IUD的触及和钩环导致取出困难。本组追述病史，人工流产后直接放器者8例，哺乳期置器者20例。人工流产后立即置器，由于人工流产后子宫较软，宫腔表面受损，IUD易于子宫壁发生摩擦甚至嵌顿入肌层；哺乳期置IUD，因子宫软、小，同样易于宫壁发生嵌顿，从而造成日后取出困难。

3.2宫腔镜取出IUD的安全性与有效性IUD属线拉断，盲视取出困难或怀疑IUD嵌顿，仅取出部分IUD，而部分IUD断片宫内残留，嵌顿或绝经后生殖器萎缩，导致取出IUD困难时，均需借助宫腔镜取出或B超和（或）腹腔镜监护下取出。宫腔镜操作方便、直观，能清楚准确地显示IUD与宫腔的关系，明确IUD在子宫内的位置，避免盲目操作和减少再次宫腔取器的机会，减少并发症的发生。宫腔镜取器的准确性高，实用性强，并发症少，安全有效。本组42例患者皆为常规取器失败者，在宫腔镜定位下，将异常IUD顺利取出41例，成功率97.6%。宫腔镜可以解决许多传统方法无法解决的疑难病例，值得临床推广使用。值得注意的是宫腔镜视野相对狭小，手术中的电能又有一定的穿透能力，易导致子宫穿孔，故对宫腔镜手术，特别是较复杂的宫腔镜手术，应加强术中B超和（或）腹腔镜监护。