甲状腺功能异常与大血管病变的研究

甲状腺功能异常与大血管病变的研究

郭雅卿1崔建双2华文芳2

郭雅卿1崔建双2华文芳2

（1河北大学附属医院河北保定071000；2河北遵化市人民医院河北遵化064200）

甲状腺疾病是临床常见疾病，对心血管等大血管系统有重要影响。甲状腺激素分泌过多或过少均会引起大血管活动的改变，从而出现一系列的临床症状。甲状腺激素作用于外周血管，通过对血管平滑肌细胞的直接舒张作用来降低外周小动脉阻力及平均动脉压；亦可直接作用于心肌，在基因水平上调心肌细胞肌球蛋白的α亚单位，下调其β亚单位的表达；可升高静息心率、增加左心室收缩功能及心排血量；甲状腺激素还可引起交感活性增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，升高心房利钠肽水平，抵消抗利尿激素的作用[1]。促甲状腺激素（TSH）有调节血管内皮功能，目前认为TSH亦是动脉粥样硬化的独立影响因素[2]。甲状腺功能异常与大血管病变关系密切，近年来研究诸多，现对其作一综述。

1甲状腺功能亢进与大血管病变

甲状腺激素是体内重要的激素，短期心脏电生理作用引起窦性心动过速、房性早搏、房颤，长期作用可导致左心室肥大，影响心脏收缩和舒张功能。甲状腺功能亢进时心肌收缩性增强，心率增快，心输出量增加，全身血管阻力降低，血压升高并且以收缩压升高为主，脉压增大。甲状腺激素还可增加毛细血管数量，使外周阻力降低50%，从而刺激肾素、血管紧张素、醛固酮的释放，使钠的重吸收增加。早年的研究已证实，甲状腺功能亢进是房颤发生的高危因素。关于甲亢诱发房颤的机制尚不完全明确，有研究显示即使经过治疗复律后甲亢患者房颤的再发率也明显高于甲状腺功能正常者[3]。关于甲亢与心血管死亡率的关系仍然存在争议，近日欧洲的一项研究显示甲亢与心血管死亡率无关，但日本的研究却显示二者有关[4]。

近期的文献显示甲状腺激素可影响多种凝血参数，凝血机制异常与甲状腺功能异常密切相关。甲状腺功能亢进时常伴有血液高凝状态[5]，在这一方面有助于促进大血管病变发生。有报道甲亢与抗心磷脂抗体可能存在一定关系，而抗心磷脂抗体阳性者易促成血栓形成；血液呈高凝状态，颅内静脉血流郁滞等易造成静脉窦血栓形成；易伴发心律失常(主要是心房颤动)及附壁血栓。Debeij[6]等研究显示，甲亢患者FVIII、FIX、VWF及纤维蛋白增高，提示甲亢患者有血管内皮系统功能异常和潜在血栓形成倾向。

2甲状腺功能减退与大血管病变

1883年，TheodorKocher首次指出甲状腺功能减退者较甲状腺功能正常者更容易发生动脉粥样硬化。在甲状腺功能减退状态下，高浓度的促甲状腺激素能够激活氧化应激过程，由于脂质代谢异常，底物LDL水平增加，机体的氧化剂清除率下降，共同导致大量LDL不断被过氧化修饰，脂质过氧化产物增加，自由基在体内堆积[7]。Torun[8]等的临床研究亦得出了类似的结论：甲状腺功能减退时丙二醛水平显著上升，且与血浆LDL-C、TC及甘油三酯（TG）水平呈正相关，氧化应激反应的激活增加了甲状腺功能减退患者发生动脉粥样硬化的风险。近年来，有研究发现，甲状腺功能减退可能通过损害动脉内皮细胞功能、促进脂质氧化应激、升高C反应蛋白（CRP）及同型半胱氨酸（T-Hyc）水平、增加胰岛素抵抗等环节促进动脉粥样硬化的发生[9]。

甲状腺功能减退可导致全身血管阻力增加，心脏舒张期延迟、前负荷减低、后负荷增加，患者逐渐出现每搏输出量下降、左心室舒张功能减退、舒张压上升。另外，甲状腺功能减退还可引起动脉壁弹性减退硬度增加[10]，甲状腺功能减退时患者舒张压升高、血管抵抗性增加等亦是引起动脉粥样硬化的重要因素[11]。

甲状腺功能减退患者体内亦存在凝血机制异常，甲减患者FVIII:C、VWF:Ag以及VWF:CBA明显减低，APTT有所增高，给予TSH治疗后凝血指标无明显改善[12]。另有研究显示FVIII,FIX,VWF及纤维蛋白增高与甲状腺激素有关，而与TSH水平增高无关，甲减时FVIII,FIX,VWF及纤维蛋白减低[6]。

3亚临床甲状腺疾病与大血管病变

3.1亚临床甲亢与大血管病变

亚临床甲亢（SH）是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，其循环中TSH降低而甲状腺激素水平在正常范围，随着甲状腺功能检测方法的进展和就诊意识的提高，SH病例日益增多。尽管亚临床甲亢的临床表现不明显或非特异，但目前研究发现亚临床甲亢患者房性心律失常发生率增加、左室心肌重量增加、左室收缩功能增强、左室舒张功能受损。亚临床甲亢患者房颤发生率明显增高[13]。有研究报道亚临床甲亢者房颤发生率达12.7%，接近于临床甲状腺功能亢进症的13.8%。

亚临床甲亢可引起心率加快、左室质量指数(左室心肌重量)增加、心输出量增加、全身血管张力下降、房性心律失常等。Scorza[14]等研究发现亚临床甲亢与癫痫患者猝死有关。但Singh[15]等报道亚临床甲亢与冠心病及心血管疾病病死率不相关。

3.2亚临床甲减与大血管病变

亚临床甲减（SHT）是甲状腺功能减退症的早期阶段，随着血清促甲状腺激素检测技术的不断改进，其诊断率越来越高。亚甲减心血管危险性研究差异较大。目前多数研究显示，亚临床甲减可引起血脂代谢紊乱，TC和LDL-C升高,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，增加动脉粥样硬化及冠心病的发病率。Singh[16]等随访观察发现，亚临床甲减患者心血管病死率显著增加。比较著名的Whickham研究未发现亚甲减患者存在TC、HDL或三酰甘油（TG）水平异常，然而Razvi[17]等对Whickham研究数据进行再分析发现：亚临床甲减患者缺血性心肌病发病率及病死率均增高，与甲状腺功能正常者相比，风险分别为1.76和1.79。然而，也研究认为SH与心血管疾病不相关[18]。

亚临床甲减参与炎症反应，存在内皮功能障碍，引起动脉粥样硬化。Teixeira[19]等研究发现亚临床甲减患者CRP/hsCRP显著增高，绝经后亚甲减妇女瘦素（leptin）增高。Torun[20]等研究发现亚临床甲减患者丙二醛(MDA)高于对照组且与TC、LDL-C及TG相关。Shakoor[21]等研究发现心血管危险因素新标志物内皮祖细胞(EPC，在内皮细胞及干细胞中表达)在亚甲减时数量减少。Adrees[22]等研究发现亚甲减患者同型半胱氨酸（T-Hyc）、TC、TG、LDL-C均增高。而高Hcy血症、血脂异常已证实是动脉粥样硬化性心血管病变(包括冠心病、中风和周围血管病变)的独立危险因素。亚临床甲减亦存在凝血、纤溶异常。Coban[23]等亚临床甲减患者MPV明显增加，后者与TPO抗体阳性明显相关，提示在亚临床甲减病人血小板易被激活，增加形成血栓疾病的风险。

综上所述，甲状腺功能异常与大血管病变关系密切。甲状腺功能亢进或减低时均存在血管内皮功能障碍及凝血异常；甲状腺功能亢进时高甲状腺激素可引起心肌电生理改变，出现心律失常；引起全身血管阻力改变，激发RASS系统激活；而甲状腺功能减低时TG、TC、LDL增高，脂质过氧化产物增加；全身血管阻力增加。上述改变均可促使动脉粥样硬化及大血管病变发生。亚临床甲亢或甲减亦可出现心血管病变。

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