骨髓结核并酒精性肝病一例

骨髓结核并酒精性肝病一例

高芹

高芹

西藏自治区人民政府驻成都办事处医院呼吸内科四川成都610000

骨髓结核是播散性结核的少见表现形式，常伴有其他部位结核，故临床表现可多种多样，与受累脏器有关，发热是骨髓结核最常见的临床表现，但无特征性，极易误诊漏诊，病死率极高。本文报道一例骨髓结核并酒精性肝病病例。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男性，藏族，50岁，因“咳嗽、气促、乏力、纳差1月”于2016年6月入院。1月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳出少许白色泡沫痰，活动后气促，休息时缓解，伴有乏力、纳差、腹胀。外院就诊，行“血常规示血小板减少，胸片示胸腔积液、肺部感染”。患者未诊治，为进一步诊治入我院。患者既往有20余年嗜酒史，约500ml/天白酒，戒酒4月，吸烟史。查体：右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。

1.2实验室检查

血常规：白细胞（WBC）2.21×109/L，血红蛋白（HGB）145g/L，血小板（PLT）26×109/L，生化1+4：谷丙转氨酶（ALT）55U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，碱性磷酸酶（ALP）588U/L，谷酰转肽酶（GGT）215U/L，总胆红素（TBIL）35.9umol/L，直接胆红素（DBIL）21.3umol/L，总胆汁酸（TBA）53.5umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）486U/L，a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）402U/L，超敏C-反应蛋白（CRP-hs）33.71mg/L，红细胞沉降率（ESR）34mm/h，甲功、免疫全套、自免肝抗体、输血前全套均为阴性结果。痰、胸水、腹水、纤支镜刷片查抗酸杆菌未查见。胸腔彩超：右侧胸腔查见液性暗区，最大深径约5.5cm，胸、腹水生化：渗出液。胸部CT：1.双肺呈磨玻璃样改变，小叶间隔增厚伴弥漫粟粒影，2.双肺上叶、左肺下叶背段、下叶外基底段多发片结样影，边界欠清晰，3.双肺叶纤维灶、钙化灶。腹部CT：1.肝脏体积增大。2.胆囊结石伴慢性炎症。3.脾大。4.腹腔少量积液，腹膜、系膜增厚，腹腔、腹膜后多发小淋巴结显示。纤支镜检查示：管腔未见异常。

1.3病理检查

胸膜活检：纤维组织增生、玻变，灶区出血，可疑小灶坏死，抗酸染色：未查见病原体，未查见确切结核杆菌DNA片段。骨髓涂片：目前骨髓增生活跃，粒系占49.5%，红系占27.5%。细胞免疫分型检验：FCM分析，未见明显异常表型淋巴细胞群。骨髓活检：目前之骨髓造血细胞增生尚活跃，抗酸染色查见阳性杆菌，考虑为分枝杆菌感染，结核可能性大。疑小灶坏死。

2.治疗与转归

确诊后，予以阿米卡星注射液4mlimqd、左氧氟沙星片0.5gpoqd、阿莫西林克拉维酸钾分散片1.0gpoqd、乙胺丁醇片0.5gpoqd回西藏继续抗结核治疗。电话随访，患者咳嗽、咳痰、腹胀均已好转，于当地医院复查血常规、肝肾功、胸部CT等检查已恢复正常。

3.讨论与体会

骨髓结核患者大部分都存在危险因素，包括糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝脏疾病、慢性肾功能不全、HIV感染、器官移植、风湿免疫疾病等。酒精的摄入会通过低水平的白介素2导致患者细胞免疫功能受损，从而导致结核易感。本文患者有酒精性肝病的疾病基础，以肺部、腹部症状起病，而不是骨髓结核常见的发热，实验室检查中，血常规、肝脏生化异常尤其突出，胸部CT示弥漫粟粒影、胸腔积液，腹部CT示肝脾长大、腹膜与系膜增厚、腹腔积液，骨髓活检帮助明确诊断。

本文患者有酒精性肝病、肝脾大，入院后血常规示白细胞、血小板减少，该血常规异常易考虑成为脾功能亢进所致，而使骨髓结核诊断漏诊。据报道[1]，骨髓结核患者中很多存在两系或三系同时减少，这部分患者往往预后更差，因此这种病人应该加强随访。有文献报道[2，3]，肝脏及脾脏也是播散性结核易于累及的脏器，浸润性肝疾病（如结核、肉芽肿性疾病）患者肝脏生化以ALP、LDH、GGT升高更为突出，而转氨酶及胆红素仅有轻度升高。本文患者肝脏生化结果与报道一致，且CT提示肝脏、脾脏长大，虽未行肝脏、脾脏活检，但进行文献复习后，考虑患者存在多脏器受累：骨髓、肺、胸腹腔、肝脏、脾脏。结核病的确诊常依赖于病原学的检出，或是病理学检查发现肉芽肿性变、坏死灶等。为获取病原学以明确诊断，我们对患者的痰、胸腹水、纤支镜灌洗液、纤支镜刷片等进行检测，均未见阳性结果。病理活检中骨髓肉芽肿性变、坏死灶是常见表现。本文患者骨髓活检行抗酸染色查见阳性分枝杆菌，明确诊断。虽患者胸膜活检未见分枝杆菌，但有可疑小灶坏死，结合患者其他情况，胸膜受累。据报道，骨髓结核患者，约30．0％～36．4％的患者胸部影像完全正常，因此，加强对骨髓的筛查以免漏诊，早期诊断及治疗是改善预后的关键。

藏族是我国结核病的高发民族。这部分人群的不明原因发热，血常规示两系或三系降低，肝脏生化异常、肝脾长大的患者应警惕结核病可能，胸部影像学阴性不能排除诊断。骨髓涂片及及病理活检在诊断中具有重要意义。

参考文献：

[1].AchiHV，AhuiBJ，AnonJC，eta1．Pancytopenia：aseverecomplicationofmiliarytuberculosis[J]．RevMalRespir，2013，30（1）：33—37．

[2].李莹，毛辉.骨髓结核的研究进展[J].国际呼吸杂志，2017，3（37）：460-464.