经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析

经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析

陈晓娅

陈晓娅（四川省南充市第五人民医院妇产科637100）

【摘要】目的探讨经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）优越性。方法将2005年至2011年期间来我院治疗的32例CSP患者根据治疗方法不同分为2组，清宫组12例，经阴道手术切除病灶组20例。清宫组给予口服米非司酮150mg（分3次，12小时一次每次50mg）+甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射。待血清ß-HCG下降接近至正常值，超声图像显示局部无血流后在超声监测下行清宫术；经阴道手术切除病灶组术前均经肌肉注射甲氨蝶呤（MTX），待血清ß-HCG下降接近至正常值进行手术。对两组患者手术中的出血量，住院时日，血清ß-HCG的转阴时间进行分析比较。结果经阴道手术切除病灶组与清宫组比较术中出血量少，住院时日短，血清ß-HCG的转阴时间短，两组数据具有统计学意义（P<0.05）。结论阴道手术切除剖宫产疤痕妊娠病灶，安全，有效，住院时间短，有望成为今后治疗CSP的最佳手术方式，值得临床应用。

【关键词】阴道手术剖宫产瘢痕妊娠临床分析

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0166-02

【Abstract】Objective:Transvaginaloperationtreatmentofcesareanscarpregnancy(CSP)superiority.Method:From2005to2011inourhospitaltreatmentof32casesofCSPpatientsaccordingtothedifferenttreatmentmethodsarepidedinto2groups,thegroupof12cases,transvaginaloperationexcisionofthelesion20cases.Thegroupwasgiven150mgofmifepristone(3times,12hoursonceevery50mg)+methotrexateintramuscularinjection(MTX).Theserumbeta-HCGfallclosetonormalvalue,ultrasonicimagedisplaywithoutlocalbloodflowintheultrasonicmonitoringofdownlinkuterinecurettage;transvaginaloperationexcisionofthelesionwaspreoperativelybyintramuscularinjectionofmethotrexate(MTX),theserumbeta-HCGfallclosetonormalvalueforoperation.Ontwogroupsofpatientsintheoperationamountofbleeding,hospitalizationdays,serumbeta-HCGclearancetimecomparison.Result:Transvaginaloperationexcisionofthelesionandcurettagegroupcomparedwithlessbleedingduringoperation,shorthospitalizationtime,serumbeta-HCGconversiontimeisshort,twogroupsofdatawithstatisticalsignificance(P<0.05).Conclusion:Resectionofvaginaloperationofcesareanscarpregnancylesions,safe,effective,shorthospitalizationtime,isexpectedtobecomethefuturetreatmentofCSPoptimaloperationmode,isworthyofclinicalapplication.

近年来，随着剖宫产率的增高，剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)的发病率也逐渐升高。CSP是指受精卵或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠[1]，是一种剖宫产远期并发症。由于痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。本研究对2005年1月至2011年12月我院妇产科收治的32例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，以期进一步加强妇产科医师和计划生育技术人员对CSP的认识和重视，提高对CSP的诊断和治疗水平。

1.资料与方法

1.1一般资料

本院2005年1月～2011年12月诊治CSP32例。患者年龄21～38岁，平均(27.2±2.4)岁。孕次2～6次。均有剖宫产史，其中5例为2次剖宫产史，27例为1次剖宫产史;手术方式均为子宫下段剖宫产;此次妊娠距上次剖宫产时间6个月～10年，平均(3.8±1.5)年。16例有人工流产史，最多人工流产5次。血HCG定量1425.-22358IU／L，平均(3568.12±275.26)IU／L。根据治疗方法不同分为清宫组（12例）和经阴道术切除组（20例）。

1.2诊断标准（彩色多普勒声像图特点）

①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。

②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。

③子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。

④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。

⑤彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。

以上指标必须同时存在方可诊断[2]

1.3方法

清宫组中12例给予口服米非司酮150mg+甲氨蝶呤(MTX)50mg•m2肌内注射，共l～3次。检测患者的血常规、肝功、ß-HCG值的变化，待血8-HCG值下降接近正常、阴道超声检查子宫局部血流不丰富后在超声监测下行清官术，否则可能导致不能控制的阴道大出血[3]；阴道病灶切除组术前用甲氨蝶呤(MTX)50mg•m2肌内注射，待血清ß-HCG值下降至正常值附近方可进行手术。手术经过：术前充分备血，完善术前检查，阴道消毒。手术采用联合阻滞麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱，用宫钳向下牵拉宫颈，于宫颈前穹窿处注射(1：1000)肾上腺素以分离膀胱，在膀胱沟下0.5cm处横行切开宫颈，分离宫颈与膀胱间隙，将膀胱自宫颈推开至膀胱腹膜反折处，暴露子宫峡部，可见剖宫产术的子宫切口处凸出形成的肿块，呈蓝色。在此处切开子宫下段疤痕处，可见病灶，切除原疤痕，取出妊娠物，并修剪切口周围的菲薄肌层。用0-1号可吸收线连续缝合切口，留置导尿管，术后缩宫止血，手术结束。

1.4统计学方法

用SPSS15.0软件进行统计学处理，计量资料用x-±s表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者手术中的出血量，住院时日，血清ß-HCG的转阴时间进行分析比较见表1。

2组患者数据比较表1（x-±s）

组表n术中出血量V/ml住院时间

t/d血ß-HCG转阴时间t/d

清宫组1298.3±23.628.6±5.325.6±3.2

经阴道病灶切除组2075.6±22.119.2±4.318.3±3.4

3.讨论

CSP为极罕见的异位妊娠，文献报到发生率约为1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%[4]，其危险性极大，常因误诊行清宫术中发生致命性的大出血，甚至需切除子宫。目前国内外尚无统一治疔CSP的方法，强调个体化，多采用药物或子宫动脉栓塞杀死胚胎后妊娠物清除的方法。妊娠物清除的方法有:超音指引下清宫术、腔镜手术、经腹切除子宫瘢痕妊娠物、经阴道切除子宫瘢痕妊娠物。经过本文笔者比较经阴道手术除了具有传统经腹或宫腹腔镜结合手术治疗的优势外还有快速、经济、微创、风险小、术后并发症少等优点，这种手术方式，只要有阴式手术的基础就可以开展，经济有效，便于基层医院开展及推广。

总之，虽然阴道手术切除剖宫产疤痕妊娠病灶具有安全，有效，住院时间短等优点，但我们还要严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，改进剖宫产术式，提高缝合技巧，以免切口瘢痕处留下缝隙或缺陷。

参考文献

[1]袁彩霞.顾双.张向宁.剖宫产术后瘢痕部妊娠的诊治进展EJ].山东医药，2007，47(24)：116•117.

[2]AshA.SmithA.MaxwellD.Caesarean8carpregnancy[J].BJOG，2007，114(3)t253—263.

[3]杜彦芳，周英杰，张琳等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床分析[J].河北药.2011，33(6).885—887.

[4]RotasMa,HabermanS,LevgurM.CesareanScarectopicpregnancies:etiology,diagnosis,andmanagement[J].BstetGynecol,2006,107:13731381.