原发性肾病综合征临床治疗

原发性肾病综合征临床治疗

郭丹

郭丹（大兴安岭地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0189-02

【关键词】原发性肾病综合征治疗

【病因和发病机制】

凡能引起肾小球疾病者几乎均可产生肾病综合征，临床上一般分为原发性、继发性和先天性三大类。

(一)病因

1.原发性原发于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾小球肾病都可在疾病发展过程中发生肾病综合征。病理上以微小病变、系膜增殖性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等为多见。

2.继发性即继发于全身性或其他系统疾病，常见于系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、乙肝相关性肾病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、淀粉样变、结节病及其他病原菌感染等。

3.先天性疾病如芬兰型遗传性肾病综合征、激素抵抗性肾病综合征、Alport综合征等。

(二)发病机制各种病理类型的发病机制不尽相同，下而就常见的不同病理类型的原发性肾小球疾病做一简述。

1.微小病变一般认为该病理类型多为细胞免疫异常所致肾小球足细胞的足突融合、与基底膜分离等，并且所带负电荷减少所致，也有认为是由于某种物质中和了肾小球所带的负电荷。使肾小球的电荷屏障作用下降，肾小球滤过大量以白蛋白为主的蛋白质，形成蛋白尿。

2.系膜增生性肾炎内源性或外源性抗原刺激机体产生抗体，并在血液中形成循环免疫复合物，然后在肾小球系膜区沉积，或在肾小球内形成原位免疫复合物，激活补体、中性粒细胞、细胞因子及炎症介质等，导致肾小球损伤。

3.膜性肾病外源性抗原种植于肾小球毛细血管的上皮细胞下(足突细胞与基底膜之间)或肾小球上皮细胞糖蛋白抗原(如GP330)刺激机体产生抗体，在上皮细胞下形成原位免疫复合物，主要是激活补体形成攻膜复合物导致基底膜和上皮细胞损伤。

4.局灶性节段性肾小球硬化开始阶段可能为免疫反应所致，或其他病理类型转换而来，形成局灶／节段性肾小球硬化后主要是肾小球血流动力学异常、脂质代谢异常、细胞因子及血小板作用等进一步加重肾小球损伤。

总之，各种肾小球疾病均可导致肾小球滤过屏障(机械和电荷屏障)的损伤，血浆中的蛋白质滤过增多，超过肾小管重吸收或肾小管根本不能重吸收的蛋白质出现在尿中，形成蛋白尿。由于大量白蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白分解可导致低白蛋白血症。血浆白蛋白的降低，使血浆胶体渗透压下降，血液中的液体进入组织间隙，肾素、血管紧张素、醛固酮系统兴奋，以及原发性肾小球排水障碍导致水钠潴留产生水肿。低血浆白蛋白刺激肝脏合成蛋白质增加，脂蛋白合成也增加，并且分解下降，使血脂增高，产生高脂血症。

【临床表现】

(一)水肿水肿是最常见症状，水肿部位随着重力作用而移动，久卧或清晨以眼睑、头枕部或骶部水肿为著，起床活动后则以下肢明显，呈可凹性。严重者全身水肿，可有阴囊水肿或胸腔和腹腔积液，甚至心包积液，均为漏出液。高度水肿时局部皮肤发亮、变薄，甚至出现白纹。皮肤破损时可有组织液渗漏不止。浆膜腔积液可致胸闷、气短或呼吸困难等。水肿出现前和水肿时尿量减少。

(二)高血压和低血压成人肾病综合征约20％～40％有高血压，血压一般为中度增高，常在140～160／90～110mmHg之间。可为肾素依赖性或容量依赖性高血压，伴水肿明显者多见，部分患者随水肿消退血压可降为正常。部分患者存在血容量不足(低蛋白血症、利尿等)可产生低血压。

(三)营养不良长期持续大量蛋白尿可导致营养不良，患者有毛发稀疏、干脆及枯黄，皮肤色皓白，消瘦和指甲上有白色横行的宽带条纹等。

(四)并发症

1.继发感染是重要的并发症，常见的有呼吸道、尿路感染，皮肤感染及腹膜炎等，感染常使病情加重。但某些病毒感染可使肾病综合征缓解。

2.高凝状态多数肾病综合征患者有高凝状态，常为自发性的血管内血栓形成，常见于肾静脉、下肢深静脉，动脉也会产生栓塞性并发症，如脑血管和冠状动脉栓塞，但较少见。肾静脉血栓形成可明显加重肾病综合征，且治疗困难。

3.肾功能不全肾病综合征并发的肾功能不全有两种类型：一是急性肾衰，多表现为少尿型急性肾衰；二是慢性肾衰，是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。

4.冠心病与长期高脂血症等有关，常见心绞痛、心肌梗死等。

【实验室及其他检查】

(一)尿液检查尿常规示尿蛋白一般+++～++++，可有红细胞、管型。24小时尿蛋白定量超过3.5g。尿中可查到免疫球蛋白、补体等。

(二)血液检查血清白蛋白<30g／L，蛋白电泳示β球蛋白增高，γ球蛋白正常或降低。血脂增高，以胆固醇增高为主，甘油三酯、低和极低密度脂蛋白也增高，与血清白蛋白呈负相关。免疫功能检查血IgG可降低、细胞免疫功能下降。

(三)肾功能检查常用血清尿素氮、肌酐的测定，但内生肌酐清除率敏感，可正常，也可异常。

(四)超声检查双肾大小正常或缩小。

(五)肾活检组织病理检查肾组织病理学检查不但可以明确肾小球病变类型，而且对指导治疗具有重要意义。引起肾病综合征常见病理类型有：

1.微小病变光镜下肾小球基本正常，电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合，免疫病理检查阴性。

2.局灶性节段性肾小球硬化光镜下病变呈局灶、节段性分布，受累节段发生硬化(系膜基质增多，毛细血管壁塌陷)及玻璃样变。电镜下见广泛足突融合。免疫病理检查在受累节段见IgM、补体C3呈团块状沉积。

3.系膜增生性肾炎光镜下示肾小球内细胞总数增多，系膜细胞和系膜基质弥漫增生。电镜下可在系膜区或系膜区和内皮下见到电子致密物沉积。免疫病理检查分别可见IgG、IgA、lgM沉积，基本多伴有补体C3沉积。如果以IgA沉积为主，就称为IgA肾病。

4.膜性肾病光镜下肾小球内细胞数基本正常，毛细血管壁增厚，在肾小球基底膜与上皮细胞之间有免疫复合物呈细小颗粒状沉积，并有钉突形成，系膜基质可以增多。电镜下可在基膜上皮侧见到电子致密物以及钉突，足突广泛融合。免疫病理检查可见IgG、补体C3沿毛细血管壁沉积。

5.系膜毛细血管性肾炎此型亦称为膜增生性肾炎，光镜下可见肾小球增大，系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，毛细血管袢可呈双轨。电镜下见系膜区和内皮下电子致密物。免疫病理见大量补体C3或伴IgG沿毛细血管壁及系膜区沉积。

【诊断要点】

24小时尿蛋白定量大于3.5g，血清白蛋白低于30g／L，仔在水肿或高血脂，排除继发性的肾病综合征，临床即可诊断原发性肾病综合征，结合肾活组织病理检查即可确诊。常见继发性肾病综合征有糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，前者有较长糖尿病病史，血糖增高，并且常常有糖尿病的其他慢性并发症；后者有皮疹、抗核抗体阳性等可作鉴别。

【治疗要点】

(一)一般治疗包括休息和低盐饮食，给予正常低量蛋白质0.8g／(kg?d)，且为低优质蛋白质饮食，热量充分，每日每公斤体重不少于126kJ。

(二)利尿、消肿

1.利尿剂常用噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。如氢氯噻嗪25～50mg，每日2～3次。氨苯蝶啶50mg，每日3次。螺内酯(安体舒通)20mg，每日3次；袢利尿药如呋塞米(速尿)20～60mg，每日3次，布美他尼(丁脲胺)1～3mg，每日1～2次。一般选用噻嗪类和保钾利尿剂并用，疗效不佳时，选用呋塞米。

2.提高血浆胶体渗透压低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，隔日1次。血浆或白蛋白静脉点滴，能够提高血浆胶体渗透压，使组织中水分返回到血液中。后两者还具有渗透性利尿作用。

(三)糖皮质激素此类药物可能通过抑制免疫和炎症反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而达到减少蛋白尿、利尿消肿、提高血浆蛋白的作用。

1.主要适应汪对微小病变、轻度系膜增生性肾炎和膜性肾病早期，疗效较好。

2.常用药物及用法常用泼尼松和甲基泼尼松龙。以泼尼松为例，开始剂量1.0mg／(kg?d)，有效者两个月后开始减量，按每周减原剂量的10％～20％，减到5～10mg／d开始维持量，治疗六个月至一年。给药方法：①顿服法：把一天的剂量放在早晨8时左右顿服。因为人体的肾上腺皮质激素此时达到高峰，外源性的皮质激素不易对脑垂体肾上腺轴产生抑制作用。副作用较少，为目前最常用的方法；②隔日疗法：把两天剂量放在一天早上口服。一般在维持阶段使用此法；③大剂量冲击疗法见急进性肾炎；④有肝功能异常者，可选用泼尼松龙、甲基泼尼松龙；⑤应用此药的基本原则为开始剂量要足、减撤药要慢和维持用药时间要长。

(四)细胞毒类药物目前国内外常用环磷酰胺，用量为每日每公斤体重2mg，分1～2次口服，或隔日静脉注射200mg，或用冲击疗法(见急进性肾炎)。但无论用何种方法，其总量不宜超过6～8g。

(五)环孢素可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞。用量为5mg／(kg?d)，分2次口服，2～3个月后缓慢减量，总疗程6个月左右。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药前者可扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管壁通透性等，减少蛋白尿，如卡托普利6.25～25mg／次，每日3次。后者通过抑制前列腺素的合成，抑制入球小动脉扩张，减少肾小球灌注，减少蛋白尿，可用小剂量阿司匹林，每日75mg。两者不宜合用，肾功能不全时一般不用。

参考文献

[1]占翠红,马俊,彭钊,梁永凯.西医治疗肾病综合症近况[J].黑龙江医药;2010年04期.

[2]熊小丽,栾江威,张霞,顾艳.蛋白消合剂合激素治疗小儿原发性肾病综合征临床观察[J].辽宁中医杂志;2005年11期.