心脏电复律的治疗应用

心脏电复律的治疗应用

李文秀李永福

李文秀李永福（黑龙江省农垦北安分局逊克农场医院164423）

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0120-03

【关键词】心脏电复律治疗

心脏电复律是应用电能即一定量的电流直接或经胸壁作用于心脏，由窦房结重新控制心脏节律，而达到治疗某些快速异位心律失常的方法。其机制是在短时间内以高能量电流经胸壁或直接作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时除极，心脏传导系统中自律性最高的窦房绪恢复其心脏起搏点的作用重新主导心搏，消除异位心律，恢复窦性心律。

一心脏电复律适应证及禁忌证

(一)适应证

指征是各种药物治疗无效的异位性快速心律失常。

1.心房颤动：心房颤动血流动力学不稳定者；预激综合征伴快速性心房颤动；无风湿活动及感染的心房颤动(时间<1年)；甲状腺功能亢进导致的心房颤动，甲状腺功能亢进已控制心房颤动仍存在；风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄术后3个月仍有心房颤动。

2.阵发性室上性心动过速：适用于常规药物治疗及食管调搏未终止发作或伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速。

3.心室颤动、心室扑动的治疗措施相同，应电复律治疗。所以是首选的、绝对适应证，以非同步除颤复律。

4.室性心动过速：对室性心动过速应根据患者情况而定，如果持续室速伴有明显血流动力学改变，有休克、心力衰竭及阿-斯综合征，药物治疗无效者等，要及早同步复律。要注意洋地黄类中毒、严重缺氧、严重低血钾和酸中毒的存在，应及时纠正处理。

5心房扑动：房扑的有效治疗方法是电复律，故药物治疗无效伴快速心室率(房扑伴1：1)的心房扑动应立即电复律。

(二)禁忌证

1.心房颤动持续时间长2～3年甚至更长，左心房明显增大者。

2.伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动。

3.严重的缺氧、严重的水、电解质失衡、酸碱中毒、尤其是低血钾和洋地黄中毒。

4.近期有栓塞史(3个月内)。

5.病态窦房结综合征发生异位快速心律失常时，不宜电复律。须在安装人工起搏器后方可电复律。

6.反复发作而药物不能维持疗效的异位性快速心律失常及不能耐受奎尼丁或胺碘酮等药物复律者。

7.严重的二尖瓣狭窄和(或)左心房明显增大、心脏扩大、心力衰竭及风湿活动期。

8.伴缓慢性心室率的特发性心房颤动。

二心脏电复律术前准备

(一)慢性心房颤动或心房扑动复律准备

1.应纠正患者水电、酸碱失衡，控制心室律，停用洋地黄药物24小时以上。

2.对于心力衰竭患者，应控制心衰后，方可进行电复律。

3.有动脉栓塞史者、瓣膜置换术后、高凝状态、心脏扩大等，复律前应抗凝治疗3周，抗凝药物首选华法林。

4.复律前1天晨8时先口服奎尼丁0.1g(普鲁卡因胺0.25～0.5g、苯妥英钠100mg)，2小时内每15分钟测血压、心率，如无血压下降、心率增快及其他过敏反应，即无不良反应，在2小时后再服0.1g，以后每6小时1次。其结果是这些药物在血中达到有效浓度，可防止心律失常复发及出现其他心律失常。其中约有10%～20%的病例于用药过程中转复为窦律，而免除电复律。

5.可选用胺碘酮转复，方法是复律前一周口服胺碘酮0.2g/次，3/d。也可应用β受体阻滞剂转复。

6.复律前1天晚上要清洁局部皮肤，以减少皮肤阻抗，同时可安定(地西泮)5mg口服，以保证睡眠。

7.复律前征得患者同意并本人签字。

8.复律当日早晨禁饮食，静脉注射镇静剂。术前排空大、小便及卸去义齿。检查浅部四肢动脉(桡动脉、足背动脉)搏动情况。

9.记录常规12导联心电图，并测血压、心率、心律。

(二)心室颤动、室性心动过速

对于心室颤动、室性心动过速(血流动力学障碍)由于病情危重，应将电极板涂抹导电糊或盐水纱布包盖后，放置右锁骨下胸骨右缘第二肋间和左侧心尖部立即以200～300J能量非同步放电，完成电除颤。无须上述准备。

三心脏电复律操作步骤

(一)胸外电复律

患者应仰卧位，备有抢救复苏设备及药品，如氧气、抢救车、气管插管、吸引器等，建立静脉通道。复律步骤如下：

1.检查复律器同步功能：以心电图上R波为主且较高的导联检查同步功能，注意脉冲是否落在R波的下降支上。

2.用地西泮等静脉麻醉，剂量10～30mg(如给药5分钟仍清醒着，再重复给药，最大可用至60mg)，以5mg/min速度缓慢静脉注射，注射中可诱导患者跟读数字，当中断数数，睫毛反射消失，处于朦胧状态时，即可进行复律。

3.能量选择：复律器充电，心律失常的类型决定不同的复律能量。能量范围是：心房扑动需充电50～100J，心房颤动100～200J，室上性心动过速25～150J，室性心动过速50～100J，心室颤动200～360J。一次复律不成功，间隔2～3分钟递增能量再次进行，连用2～3次。

4.将两块电极板面涂以导电糊或包以浸过盐水的纱布，分别置于心尖部及右锁骨下胸骨右缘第二肋间。即一个安放部位为将电极板置于心尖处，另一安放部位为将电极板置于右锁骨下胸骨右缘第二肋间。

5.打开同步复律电钮，待心电图上R波触发放电，以避免在心室易损期放电诱发室速及室颤的可能，电复律后观察心电不波，转复为窦性心律。同时密切观察患者的心率、心律及血压变化。对未转复成功者，可视具体情况间歇3～5分钟后再行电复律。

(二)胸内电复律

所用电极以消毒盐水纱布包好，分别将两块电极置于心脏前后，直接向心脏放电，操作技术与胸外相同，但所用电功率较小，30～60J即可。

植入式自动除颤器(implantablecardioverteranddefibrillator，ICD)：即心内膜电复律，将心导管电极置于心脏内，这种微型除颤器能感知心室颤动的发作，并自动向心脏发放电能以终止心律失常。它具有程序起搏终止快速心律失常及治疗缓慢心律失常的功能。是功能齐全的抗心律失常装置，这种方式主要用于预防院外心室颤动发作导致的心脏性猝死，目前是临床防治可导致严重后果心律失常的治疗方法。

四心脏电复律后观察及处理

转复窦性心律后，应密切观察患者呼吸、心率、心律及血压的变化，心房颤动患者应用奎尼丁者，复律后继续服用2周，然后递减为维持量，不少于0.4g/d。对风心病、左心房有附壁血栓或有过栓塞病史者，术后应用抗凝药物4周。

电复律是安全简便及疗效迅速的治疗措施，但有并发症的发生，可能与原有疾病及电击所用能量大小有关。常见并发症有心律失常、动脉栓塞、心脏增大、急性肺水肿、呼吸抑制、低血压、心肌损伤及心肌酶增高、前胸疼痛及局部皮肤红斑等。

1.低血压多在用高能量电击时出现，与使用麻醉剂有关。可密切观察血压变化，如血压持续降低，应采取相应的纠正低血压治疗措施。

2.心肌损伤少数病例于电击后可见心电图ST-T改变，血清心肌酶可升高，甚至发生梗死型S-T段抬高。多见于高能量电击后，应予以观察并相应治疗。

3.呼吸抑制其发生与使用麻醉剂有关，应人工辅助呼吸。

4.肺或周围血管检塞往往发生在复律后24～48小时内，如以往有栓塞病史，复律前后应予抗凝治疗。

5.急性肺水肿或心脏扩大常在电击后1～3小时内发生，见于复律前已有左心功能不全者，按肺水肿急症处理。

6.局部皮肤红斑见于电极板按压的胸壁皮肤，常与电极板接触不良或反复电击有关，系皮肤灼伤，一般不需特殊处理。

参考文献

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