209例显微外科技术建立血液透析用动静脉内瘘应用报道

209例显微外科技术建立血液透析用动静脉内瘘应用报道

乔亮向俊林晨刘湘鄂何颖严成浩

乔亮向俊林晨刘湘鄂何颖严成浩（湖北省荆州市第三人民医院泌尿外科434000）

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）18-0090-02

我院于2005—2010年应用显微外科技术建立血液透析用前臂动静脉内瘘术209例，效果满意，现报告如下：

1一般资料

本组病例男110例，女98例；年龄为17-75岁。209例慢性肾功能衰竭的原发病为：原发性肾小球肾炎139例、慢性肾盂肾炎66例，系统性红斑狼疮4例。临床症状为：无尿或者少尿、全身浮肿者145例，全身浮肿、尿量在400～800ml/d者64例。血红蛋白在30～76g/L之间，血尿素氮为26.5～67.5mmol/L，血肌酐为477～1679umol/L。

2手术方法

采用局部麻醉，于前臂桡动脉与头静脉之间作一斜行或者弧形切口，长约4cm。先于外侧皮下分离显露出头静脉，结扎其小分支，将头静脉主干游离3～4cm，结扎静脉远端后切断，于近端置微型血管夹；以液压适当扩张静脉，并用盐水纱布覆盖保护静脉。在桡侧伸拇肌与肱桡肌之间，切开深筋膜及两腱间的软组织，分离出桡动脉3～4cm，并结扎其小分支。用纤维外科手术器械修剪吻合部位的血管，剥离桡动脉血管外膜1cm左右，用微型血管夹于动脉的远近两端阻断血流，在其间用锐利的小夹刀纵行切开动脉壁，其长度与用于吻合的静脉断端口径一致，将游离的头静脉断端剪齐，减去断端的外膜3～5mm，将头静脉与桡动脉行端侧吻合。在肉眼下以7-0无损伤尼龙线间断缝合8～10针。松开血管夹，见静脉充盈、搏动，并能触到明显的血管震颤自吻合口向静脉近端传导。止血后缝合各层。包扎敷料时注意勿压迫过紧，以免发生术后早期血管栓塞。

3动静脉内瘘使用情况

209例中，202例为第一次手术，另7例为采用传统手术后出现并发症行第二次手术。内瘘建立后一般在7～14天开始使用。连续使用最短者为3个月，改作肾移植手术，最长者达6年，血流量维持在200～250ml/min，平均为220ml/min,本组病例术后未出现明显的感染、血栓形成、假性动脉瘤或腕管综合症等并发症。我组病例中3年、5年的通畅率分别为85%和78%。

4讨论

终末期肾病的发病率是每年每百万人口95人，终末期肾病的主要治疗方法是进行慢性维持性血液透析，只有在透析理想的患者中，选择一部分条件较好者作肾移植，开展好维持性血液透析的主要关键是血管通道的建立，而动静脉内瘘的建立是理想的方法。因此，在终末期肾病的救治中，一个成功的动静脉内瘘占有重要地位。

用于血液透析建立的血管通道有三种，即动静脉内瘘、动静脉外瘘和暂时性血管通道。三者虽各有优缺点，但动静脉内漏术是近年来最常用的动静脉通道。动静脉内瘘术有直接与间接之分，前者系选择动静脉最靠近的部位作直接吻合，为国内外常用的手术方法。如何选择动静脉内瘘的吻合部位？一般遵循下述原则：（1）选择动静脉表浅、容易显露、操作方便和易于保护的部位，首先选用的事前臂的桡动脉和头静脉或贵要静脉。因为这一部位的静脉有较长的部位可供多次穿刺，有利于长期血液透析。（2）根据血管状况选择。终末期肾病患者由于治疗需要，多次穿刺肢体静脉，因此损伤较频，引起静脉壁纤维化，甚至栓塞。故术前必须仔细检查血管状况，特别是静脉，一定要选择较粗的、弹性较好的静脉进行吻合（3）如果血管状况较好者，应当是由肢体远端向近端选择。以前臂为例，则应接近腕部、解剖性鼻烟窝和肘窝的顺序进行选择。

应用显微外科技术建立动静脉内瘘术的优点：正常远端桡静脉和头静脉的管径虽大于3.5mm，但终末期肾病患者的头静脉由于多次穿刺和药物的刺激，引起静脉壁疤痕性纤维化、管腔变小和静脉壁的弹性降低。如果采用传统外科吻合技术吻合血管虽可完成，但效果不好。本组通过采用显微外科技术建立动静脉内瘘术209例的观察，体会到有下述优点：（1）在手术显微镜或放大镜下操作，扩大了手术视野和分辨率，缝合准确，对合整齐、严密；（2）精细的显微手术器械、熟练和细致的操作，使组织的损伤减小到最小程度；（3）用无损伤缝合针缝合，对组织的创伤小，术后组织反应轻，不易引起管腔狭窄，有利于血液透析；（4）能减少术后并发症和提高3年、5年动静脉内瘘的通畅率。