一例癌痛患者的镇痛用药分析

一例癌痛患者的镇痛用药分析

辛丽

辛丽

（云南省第二人民医院云南昆明650021）

摘要：探究癌痛患者的镇痛用药选择。癌性疼痛通常为慢性疼痛，第十界世界疼痛医学大会提出：慢性疼痛是一种疾病。2011版癌痛诊疗规范指出：晚期癌症患者的疼痛发生率约60％－80％，重度疼痛患者占1/3。对于日益增多的癌性疼痛患者，医生应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则选择合适的镇痛药物。本文以癌性疼痛的评估内容和一例重度癌痛患者使用的镇痛药物作具体分析。

关键词：癌性疼痛；药物治疗；用药分析

1.患者基本情况

余文祥，男，72岁，因诊断左鼻咽癌3年半，头面部疼痛3年入院。患者已行四疗程化疗，病情好转多次复查未见复发及转移。一个月来持续性头痛，近日头部及左面部疼痛加重。患者患病以来精神欠佳、疼痛剧烈、乏力、睡眠差。

诊断:1.鼻咽癌T2N2M1Ⅳ期。

2.患者治疗过程

入院当天疼痛评估为8分，属重度疼痛。给予硫酸吗啡缓释片30mgpoq12h。镇痛用药一小时后疼痛评估为4分。继续予硫酸吗啡针10mgivst。处理爆发痛后作疼痛评估为0分，疼痛控制良好。

此后几天患者诉疼痛明显缓解，咽痛及左侧牙龈偶有疼痛感，评估后为0~1分，予硫酸吗啡缓释片60mgpoq12h。

分析：世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则:

第一阶梯非阿片类药物+辅助用药：用于轻至中度的癌痛。

第二阶梯弱阿片类药物+非阿片类药物+辅助用药：用于中度持续性癌痛。

第三阶梯强阿片类药物+弱阿片类药物+辅助用药：用于中度至重度剧烈癌痛。

该患者为重度疼痛，阿片未耐受，对照羟考酮的滴定流程应该服用20mg的羟考酮缓释片，换算成硫酸吗啡缓释片为30mg。有文献指出：对于阿片未耐受的患者，硫酸吗啡缓释片的初始剂量一般从30mg开始[6]。

该患者1h后疼痛评估为4分，《NCCN承认癌痛指南》规定：用药后1h作疼痛评估为4~6分者按爆发痛处理。医生诊断后医嘱：硫酸吗啡针10mgivst。处理爆发痛后1h再次疼痛评估为0分，疼痛得到了有效控制。

《NCCN成人癌痛指南》对阿片类药物滴定规定：第二天给药量=（第一天总药量+25%~50%*第一天总药量）/2。由阿片类药物的剂量转化表可知：10mg硫酸吗啡针=30mg硫酸吗啡缓释片。处理爆发痛用药不影响基础用药，即第一天药量:30mg*2+30mg=90mg。则第二天药量：（90+90*25%）/2≈60mg。

嘱患者服药时不能压碎、咀嚼或掰开缓/控制剂，否则会破坏药物释放稳定性导致潜在致死量的吗啡释放。出现便秘，恶心，呕吐，头晕，等不良反应及时向医生和护士报告。

3.阿片类药物的不良反应和应对措施

3.1便秘：是患者最常见也是最不易耐受的不良反应。可使用阿片类止痛药的同时应该坚持服用缓泻剂来促进排便反射和排便顺利。常用的缓泻剂有胃肠舒、番泻叶、白色合剂、开塞露、甘油栓等。为了防止便秘，患者在日常生活中还应该多饮水，多食用富含纤维素的食物，适当的加强锻炼。

3.2恶心、呕吐：一般在用药后一周内最严重。轻度恶心、呕吐可选用胃复安、氯丙嗪和氟哌啶醇等药物，重度则应选用5—羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼）类药物，但因其也具有导致便秘的副反应，故应慎用。

3.3呼吸抑制：呼吸抑制也阿片类药物最严重的副反应，也是患者对服用阿片类镇痛药有所顾忌的重要原因。但如果根据规定对药物进行剂量滴定逐步增加药量，呼吸抑制并不常见。嗜睡或意识模糊的患者出现呼吸抑制的可能性较高，但单纯的呼吸频率下降并不能作为呼吸抑制的准确指标。呼吸抑制通常是作为阿片类药物过量、中毒引起的临床症状。在解救之前要保持患者气道通畅，口服4～6小时内应立即洗胃以排出胃中药物。并加以人工呼吸、给氧、补充液体等对症治疗。纯阿片受体拮抗剂是阿片类药物过量中毒的特异解毒剂，临床抢救阿片类中毒病人通常静脉注射拮抗剂纳洛酮。

3.4其他不良反应：如尿潴留、瘙痒、镇静作用和心血管系统的反应。以上不良反应发生率相对较低。如尿潴留发生率低于5%。但若是老年患者合并前列腺增生在腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%。出现尿潴留后要避免使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，可采取诱导排尿，对于持续尿潴留的患者可以考虑更改止痛药。

阿片类药物会促使组胺的释放，因此会出现瘙痒的临床症状，其中吗啡对心血管系统的影响就是组胺释放体位性低血压。镇静作用的出现通常是提示阿片类药物血药浓度过高，应该及时调整剂量，予以警惕。当出现任何一种不良反应后患者都要及时告知医生，积极对症支持诊疗。

4.结论

每个患者的病情不同，自身对癌痛耐受的阈值和对镇痛药物的敏感性、耐受程度不同，因此在治疗癌痛的过程中，医生必须根据患者的个体差异进行疼痛评估和镇痛药物的计量滴定，给予患者既能充分有效的镇痛又不会产生不可耐受的毒副现象的药物剂量。

没有任何一种阿片类药物适合所有患者，如果正在使用的阿片类药物毒副作用难以承受，可以根据阿片类药物的计量换算表换算成等效药量的其他药物进行治疗。对于大多数患者而言，癌痛可以通过恰当的治疗方法和安全有效的药物得到很好的控制。

参考文献

[1]王宏羽.癌症疼痛缓解及姑息性治疗[M].北京：人民卫生出版社.2003:18-30.

[2]刘新平.中药外敷联合硫酸吗啡缓释片治疗转移性骨肿瘤癌性疼痛临床研究[J].中国医药导报2011,11(8):107-108.

[3]姜西玲.硫酸吗啡缓释片治疗重度癌痛的临床疗效观察[J].现代肿瘤学，2009,2(17）:338-339.

[4]卫生部．关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知［S］．卫医发［2007］38号.

[5]张丽莹.缓控释强阿片类药物在老年癌痛患者中的应用分析[J].实用老年医学,学,2011,8(25）:301-303.