5例特重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理

5例特重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理

黄樱石秀茹冯志清

黄樱石秀茹冯志清（广东珠海中山大学附属第五医院烧伤整形科广东珠海519000）

【摘要】对5例特重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者采取尽早纠正休克，预防和控制感染，维持通气效能，做好早期胃肠内外营养及心理干预等综合性治疗护理措施，治疗结果是4例患者治愈出院，1例患者死亡。提出科学的护理干预，能有效的预防MODS发展，降低病死率。

【关键词】特重度烧伤多器官功能障碍护理

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0007-02

多器官功能障碍是指全身性损害因素（如创伤，大手术，休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍[1]。目前仍旧是严重烧伤患者的死亡的主要原因，并具有发病急，病情严重，致死率高，据国内外文献报道，MODS的死亡率为62.5％～85％。随着器官数目增加，治疗和护理难度亦有所增加。我科2010-2011年共收治五位特重度烧伤患者，经过积极的治疗及合理的护理干预，四例患者治愈出院，一例患者死亡，现将护理体会报告如下：

1临床资料

五例患者男性4名，女性1名，年龄30-51岁，致伤原因分别是石油液化气、煤矿瓦斯、高压蒸汽、高压电流及电孤。烧伤80-86%TBSA，以深二度三度烧伤为主，三度烧伤面积大于50％，四例伴有中重度吸入性烧伤。入院后，四例患者发生急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS），一例出现上消化道大出血。经过积极治疗，四例伴有ARDS患者治愈出院，一例出现上消化道出血患者死亡。

2护理

2.1休克期护理

烧伤导致皮肤屏障破坏，血管内皮细胞通透性增加，进而造成体液渗漏到体外，组织间，第三间隙：同时蒸发量增加，进一步造成有效循环血量减少，最终发展成休克[2],是烧伤早期最主要的病理生理变化。此时，运用各种医疗，护理手段纠正因烧伤休克造成的以血流动力学改变为主的病理状态，使机体达到或基本达到生理状态，为进一步治疗奠定基础，达到治愈疾病的目的。

2.1.1开通静脉通道

接诊护士留置浅静脉流置针，开通至少两条静脉通道。入科后，立即留置锁骨下或颈内深静脉穿刺，留置三腔管，避开烧伤部位。

2.1.2快速正确及时补液

我科采用的是20世纪70年代后，由我国第一代烧伤学者共同总结的烧伤液体公式。第一个24小z时补晶体胶体液量：1.5ml/%TBSA（总烧伤面积）/KG；晶体、胶体比例2：1(晶体1ml胶体0.5ml)；生理需要量2000ml；前8小时补充液体量的一半，后16小时输入另外的一半；第二个24小时液体量减半。护士应该能够主动配合医生进行复苏工作，随时根据病人的尿量、血压、脉搏、动脉血氧饱和度等进行调整补液量和补液速度及合理安排晶体胶体及水分的补充。一般原则上维持患者0。5-1.5ml/h?kg体重的补液速度并遵守补液原则：先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾，纠酸补钙。我科采用输液泵来控制输液速度，既维持稳定的循环，也尽量避免造成其他后遗症（如加重肺水肿等）。

2.1.3病情观察

给予心电监护，掌握患者的心率，心律，血压，血氧饱和度，肛温。监测中心静脉压（CVP），CVP小于6cmH2O血容量不足，大于12cmH2O为心功能不全，值得注意是中心静脉压容易受腹压及胸内压的影响，护士必须掌握血压，中心静脉压二者与治疗的关系，这有利于我们观察病情并发现异常，及时报告医生。留置尿管，观察尿量，尿性质，维持尿量80-100毫升/小时。监测患者的意识状况。患者采用包扎法，需要观察患者肢体的循环，皮温，伤区有无疼痛加剧，臭位或脓性分泌。注意保暖。维持水与电介质的平衡，特别突出对肾脏功能的保护与维持。

2.1.4加强保护性隔离，预防和控制感染

患者入住层流房，为控制进出医务人员的人数并保证相对稳定，故建立烧伤小组[5-6]人，专人护理该病人。进入层流房必须更换隔离衣，每日家属可以探视患者一次，人数为-2人，时间为10-20分钟，有感染征象的不允许进入，洗手更换隔离衣帽换室内鞋后方可进入。保证室内温度在24-25℃，湿度维持在40-50%。地面，室内家具及仪器设备等保持清洁干燥，每班含0.1%含氯消毒液擦拭。地垫使用0.05%含氯消毒液浸泡后每8小时更换一次。接触患者前后必须洗手，任何侵入性操作严格执行无菌操作规程。观察患者敷料，如有渗出物，随时用无菌棉球吸干，必要时更换敷料，保证创面的干燥。床单，中单，被单，枕套每日送供应室消毒灭菌，如浸湿，及时更换。监测患者血常规，早期应用广谱抗生素，然后再根据细菌药敏经验来选用抗生素，敢用敢停。预防烧伤感染应突出创面处理的重要性。加强皮肤及口腔护理，及时发现口腔等部位的隐蔽病灶，预防新的感染灶发生。患者在治疗的整个过程中没有出现口腔感染。

2.2做好呼吸道护理

呼吸道烧伤的发生率和病死率均较高，是烧伤三大死亡原因之一。国外报道呼吸道烧伤的发生率为25%～35%。病死率各家报道不一，单纯呼吸道烧伤的病死率为10%以下，而伴有体表烧伤者则可高达25%～65%，提示烧伤创面加重了呼吸道烧伤所致的肺损伤。（1）密切观察患者的呼吸形态，节律，频率，血氧饱和度，双肺呼吸音，有无干湿罗音。（2）早期给予糖皮质激素及血管解痉药，如地塞米松等。（3）入院后常规面罩吸氧，24-48小时后如患者呼吸频率>35/min；喉头水肿明显，PaO2<60mmHg(8kPa)，PaCO2>50mmHg(6.67kPa)；顺应性下降；肺内分流>15%；P(A-a)O2>30；提示出现ARDS，立即给予气管切开及使用呼吸机辅助呼吸。常规加用呼吸末正压（PEEP）,PEEP应从5mmHg开始，逐渐增加，一般不超过15cmH2O。定时查血气分析以调整呼吸机参数。（4）做好气道湿化，我科使用气切人工鼻，即保证气道得到有效适当的湿化，又对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险。每4-6小时进行一次雾化吸入，配方如下：0.9%NS10毫升+沐舒坦15MG+庆大霉素80000U+地塞米松5MG。10-15分钟后给予患者拍背吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时，选择合适的吸痰管，掌握正确的吸痰方法。每日更换人工鼻，每三天更换呼吸机管道，避免出现感染。进行鼻饲的时候给予半坐卧位，避免食物反流，造成感染。观察有无出现呼吸机并发症。（5）拔管：患者病情平稳，堵管大于24-48小时后患者排痰良好，呼吸有力，不发热，给予拔管。拔管后在24小时内观察患者的呼吸状况有无异常，血气分析正常。

2.3营养支持

烧伤后过度应激反应与ARDS使病人处于高代谢状态，又不能正常进食，容易导致营养不良，使机体免疫和营养防御功能下降，易并发感染和影响组织的修复，故此尽早加强营养支持治疗[4]。营养问题包括营养支持和营养免疫调节两大部分[5]。采用肠内营养为主，肠外营养为辅。根据烧伤面积计算，该患者每日供给总热量为3000CAL，为维持正氮平衡，每日需要补充蛋白质200G以上，但过高蛋白质的摄入常引起肠道紊乱或食欲减退，反而增加肝肾负担。蛋白质和热量比例为1：20-30，另外应注意补充必要氨基酸。维生素C有利于促进创面愈合，每日可补充3G左右。四例患者因为有呼吸道吸入性损伤，入院后立即给予留置胃管，故在休克期和围手术期给予每日鼻饲能全力500-1500ml。能全力1ml可提供1cal热量且营养均衡。我科采用营养泵持续泵入的方法120-150ml/h胃管内泵入。注意观察患者有无腹涨腹痛腹泄等不适，保证管道通畅。同时给予胃肠外营养，将葡萄糖，氨基酸，脂肪乳等营养物质加入三升袋中，每晚一次，持续匀速静脉点滴（20：00-8：00），注意无菌操作。在恢复期，给予患者经口进食。在照顾患者饮食习惯的基础上，帮助家属选择合适的食物，满足高营养，高蛋白，高维生素，清淡易消化的要求。保持大便通畅，尽量避免或减少在进食前进行治疗。同时还应用免疫调节物质，如谷胱甘肽，胸腺五肽等；输新鲜全血和血浆效果突出。

2.4消化道护理

给予患者平卧位，呕血者禁食，必要时留置胃管，加强护理，防止呕吐物进入呼吸道引起肺炎或窒息。密切观察病情，估计出血量，迅速补充血容量，采用生长抑制素，血管加压素，抑酸剂等药物进行止血。当内科治疗无效，而出血部位明确，才考虑外科治疗。

2.5加强心理护理

重度烧伤病人绝大多数属于意外伤害，直接个一个原本正常人造成极大的心理负担，从而影响病人接受进一步治疗的信心，甚至会产生自杀倾向[6]。同时因为疼痛，管道的留置，陌生的环境，各种刺激性的治疗，甚至医疗费用等因素，使病人的恐惧，焦虑心理加剧，配合度下降，故此，开展积极的心理护理在治疗和护理中具有举足轻重的作用。我科采取如下措施：(1)建立良好的护患关系，入院时热情接待患者，安抚患者，入院后，给患者介绍烧伤治疗护理方面的知识，提高患者的心理承受能力。(2)做好疼痛护理，换药前给予药物（吗啡）止痛，进行侵入性操作动作轻柔，尽量一次性成功，做好患者的舒适护理。(3)重视家属的心理护理。家属的言行及态度影响病人的心理乃至病情的转化[7]。应多与家属沟通，找出其心理变化的因素，对症给予帮助。经过沟通患者家属都能主动配合我们的治疗并能很好的鼓励患者，给予患者更多的关爱。患者在整个治疗过程中，慢慢照准自己的定位，能坦然的面对自己的疾病，积极的配合治疗。

3体会

严重烧伤患者并发MODS多与休克，多次手术，严重创伤，大量输血等有关，并有SIRS的临床表现，是导致患者死亡的严重并发症。我科通过对这一例患者进行积极的护理干预，通过密切观察病情变化,给予基础及专科治疗,同时注意患者的心理治疗,有效的预防了MODS的进展,使患者能顺利度过危险期,也给以后治疗和护理此类病人提供经验。

参考文献

[1]蒋冬梅唐春炫ICU护士必读湖南科学技术出版社200410272

[2]刘淑媛陈永强危重症护理专业规范化培训教程人民军医出版社200607

[3]蒋冬梅唐春炫ICU护士必读湖南科学技术出版社200410287

[4]刘淑媛陈永强危重症护理专业规范化培训教程人民军医出版社200607464

[5]吴超：大面积烧伤的观察和护理[J]全科护理2009.7（6B）：1533-1534

[6]王克芳5例重度烧伤患儿的护理体会[J]中国现代医学200947（18）152-153.