超声引导下经皮肾镜碎石术治疗少量积水肾结石

超声引导下经皮肾镜碎石术治疗少量积水肾结石

马志明

马志明（株洲恺德微创茶陵湘铁医院湖南株洲412400）

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0194-02

【摘要】目的探讨超声引导下经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗少量积水肾结石的临床应用。方法40例积水少肾结石患者，在超声引导下经皮肾镜碎石术。结果36例建立通道顺利，2例借助C臂定位，2例借助导管内注亚甲蓝（美兰）找到肾盂，一期结石清除率85%（30/40）。余6例行Ⅱ期PCNL。所有患者均未输血及介入栓塞治疗。结论超声引导下经皮肾镜碎石术治疗少量积水肾结石安全可靠，出血少。

【关键词】超声引导经皮肾镜肾结石

少量积水肾结石是临床上常见的结石，对于体积小的结石（长径<10mm）可以观察等待，或者采用体外冲击波碎石治疗，但经常导致结石排入输尿管而引起肾绞痛发作，而且病程长，反复发作；而对于体积大（长径>15mm）少量积水肾结石或者鹿角状结石，常导致病人腰部胀痛，反复尿路感染，所以对于此类肾结石的处理很有必要，因为其肾积水少甚至没有，用经皮肾穿刺碎石出血风险大，难度高，但目前来说除此外没有更好微创方法，我院于2011年1月—2012年12月，1年内收治40例积水少的肾结石患者，在超声引导下经皮肾镜碎石取石术治疗少量积水肾结石疗效满意，现报告如下。

1.资料方法

1.1临床资料：本组40例，男30例，女10例，年龄22-60岁，平均41岁，结石大小为18-32mm，其中鹿角型结石4例，单纯肾盂内结石25例，肾盂并肾盏内结石11例，术前KUB+IVU及B超检查未发现明显肾积水（积水少指肾盂或肾盏内积水＜10mm），术前检查生化正常，生命体征正常。

1.2方法：用海鹰（L-3000）超声仪采用3.5MHz的小凸弧形探头，筋膜扩张器建立F16-F24通道不等，采用国产HawkeELE气压弹道碎石系统，均在连续硬膜外麻醉下进行。

首先截石位患侧输尿管镜下逆行留置F5输尿管导管1根，随后改为俯卧位，在10-12肋间，肩胛下角线至腋后线之间的范围内B超探头扫描选择合适穿刺点确定穿刺路径，左手持B超探头找到穿刺点后，右手在探头下方进针，抖动针时可见到针头位置，可直接穿到结石处，也可到肾盂内有间隙处，穿刺见到尿液流出，再从针芯内置入导丝，在导丝引导由F8开始逐渐扩张F16-F24不等，也有人用两步法扩张[1]，建立工作通道后，找到并气压弹道击碎结石，清理碎石。

2.结果

40例患者在超声引导下行PCNL术。平均通道建立时间5-70min，手术时间40-100min，平均60min，一期结石清除率85%，6例Ⅱ期PCNL，所有患者均未输血及介入栓塞治疗。

3.讨论

3.1PCNL术的关键因素是建立工作通道，有B超及C臂定位两种，各有利弊，B超方便，轻巧，还可随身携带，对医生、患者无射线损害，使用B超定位时，根据术者熟悉的方法，有根据结石到体表距离，测算进针位置，有的B超带有定位架。我们是左手持探头，右手持穿刺针，在探头下方进针，利用抖动找到穿刺针及针尖位置。

3.2用B超定位穿刺：我们选择12肋下更多，因肋骨的影响，在11肋间定位时，部分影像被遮挡，有时必须11肋间定位时要尽量选择既要不被遮挡又要找到结石或间隙，还要一个好的穿刺部位，在未定好位之前，不要急于穿刺。

3.3B超定位穿刺时，可选择直接对结石穿刺，成功率高并有穿刺到结石的感觉，也可对肾盂内间隙处穿刺，而间隙处穿刺因回水好，置入导丝后建立工作通道更稳妥。

3.4B超穿刺选择肾盂中盏可能减少出血，因结石在肾盂内，相对的中盏处肾皮质更薄一些，穿刺针方向与多数肾血管间的夹角更小，避免损伤肾盏周围动静脉血管，这就要求穿刺过程中定位更加准确，目标肾盏的选择更为重要[2]。40例术中术后均未见明显失血。

3.5B超定位穿刺也有其缺点，尤其需要一次穿刺、扩张，建立通道成功，一旦扩张后进镜发现导丝不在肾盂内，再定位时，因组织内进水水肿，且有气体干扰，致B超扫描时定位不准。本组有2例是直接对准结石穿刺、扩张，建立通道后进境见导丝不在肾盂内，后在逆插的输尿管导管内注入亚甲蓝反复寻找而进入肾盂。另2例找不到肾盂开口，选择C臂方完成通道建立，这可能与术者的经验有关，一般在穿刺成功后，一定要注射生理盐水或回水均好的情况下再置入导丝，置入导丝时也不要用力置入，要反复试探。在没有阻力时置入导丝，成功率才能高。

综上所述，B超穿刺定位在经皮肾镜碎石中方便、安全，减少手术并发症的发生，具有较好的临床运用效果，尤其适用于对积水不多的肾结石患者。

参考文献

[1]李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志，2006,44（6）：386-388.

[2]夏磊，薛蔚，陈奇，等.超声引导微通道经皮肾镜下碎石术的应用研究（附896例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2008,23（2）：85-87.