微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂的临床体会

微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂的临床体会

邵志恩缪玉龙朱文华刘敏峰黄涛

(扬州大学附属常熟市第二人民医院手足外科江苏常熟215500)

【摘要】目的：探讨微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂临床效果。方法：自2015年1月-2015年12月，应用施乐辉公司微型双固定锚钉治疗25例闭合性伸指肌腱止点断裂患者。结果：病人均获得随访，随访3～12个月。按照Dargen功能评定标准，优良率为88％。结论：应用微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂，优点突出，安全可靠，能够获得良好治疗效果。

【关键词】闭合性；伸肌腱止点断裂；锚钉

【中图分类号】R687.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0198-02

手指伸肌腱止点断裂属手外科的常见创伤疾病，闭合性多见。生产生活中往往由不经意的压砸、夹击、扭曲等作用力所致，致使手指Ⅰ区伸指肌腱断裂或伴骨质撕脱[1]，又称锤状指。我院从2015年1月-2015年12月用施乐辉微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂25例，疗效满意。报道如下。

1.资料及方法

1.1一般资料

本组25例，男18例，女7例；年龄19～62岁，平均年龄39岁。新鲜损伤11例，陈旧性损伤14例。食指3例、中指9例、环指10例、小指3例，其中伴有撕脱骨折5例，受伤距手术时间：2～45d。

1.2手术方法

采用臂丛或指神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾建立无菌区，患指指根橡皮条止血。微型锚钉选用施乐辉公司2.0双固定锚钉系统。取远侧指间关节背侧侧方弧形切口，翻转皮瓣，暴露伸肌腱断端和伸肌腱止点，适当游离伸肌腱，可切除部分瘢痕，打磨伸肌腱止点骨质呈粗糙面，使用锚钉置入装置于远节指骨基底背侧伸肌腱附着处中央斜向掌侧45°开孔，拧入带线锚钉于指孔口至手柄上的标记线，牵拉附着在锚钉上的缝线，确认锚钉无松动，背伸远侧指间关节10°～15°，用一枚直径1mm克氏针从指端侧方斜行钻入，固定远侧指间关节，用锚尾部双针缝线与指伸肌健断端做褥式缝合。对于伴有大撕脱骨块的可从骨折面置入锚钉，用0.8cm细克氏针两端开孔，锚钉尾线贯穿形成微张力带缝合固定，或配合细克氏针辅助固定骨块。小撕脱骨片无法固定予以摘除。

1.3术后处理

术后定期切口清洁换药,患指临近指间关节功能锻炼，常规14d拆线，6周拔除克氏针并进行远指间关节功能规范锻炼。

1.4效果评价

采用Dargan功能评定法评定[2]，测量手指最大伸直位时。掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节伸指欠伸角度总和。及手指屈曲位时指端与掌横纹间的距离，评定标准：优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌横纹≤2cm；差：伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌横纹＞2cm。

2.结果

本组25例患者因均为闭合性损伤按一类切口处理，手术后无感染情况，由门诊医师及康复科指导康复锻炼，术后随访时间3～12个月。在全部随访的病例中，复查X线显示未发现骨锚松动及脱落，其中一例因锚钉尖端部分穿出末节指骨掌侧皮质，术后捏物疼痛，给予门诊指腹切开咬骨钳咬平。根据Dargan功能评定法，结果：优18例，良4例，可3例，差0例。优良率88％。

3.讨论

3.1分型与治疗方案选择

伸指肌腱止点是肌腱韧带与骨结合点，应力相对集中，软组织保护少，受外力作用后易损伤断裂[3]。手指伸、屈指力因此失平衡，远侧指间关节伸指障碍，屈曲畸形，如不及时治疗，随着屈肌腱的持续牵拉，可致锤状畸形加重，影响患指功能及美观度。但因损伤机制不同，作用力大小不同，往往损伤程度不一，存在非手术治疗与手术治疗的选择，尤其是急诊患者。临床上通常将槌状指大类分型分为4型[1]，我科通过实践将急性或亚急性手指闭合性伸肌腱止点损伤独立分型，分为四型，用于指导治疗方案的选择，具体如下：Ⅰ型：伸肌腱止点不全断裂型。Ⅱ型：伸肌腱止点不全断裂伴撕脱骨折型。III型：伸肌腱止点完全断裂型，伴或不伴撕脱骨折。Ⅳ：伸肌腱止点毁损型。Ⅰ、Ⅱ型损伤，常表现为轻微屈曲畸形，可有部分背伸功能，存在肌腱部分撕裂或不全撕裂，可先行选择非手术治疗，我科采取手指夹板过伸位外固定4～6周，但因外固定容易松动，患者依从性差，不能耐受外固定等原因，固定易复位丢失，存在一定失败率，对于效果不佳患者视作陈旧性伸肌腱止点损伤，采取手术治疗。Ⅲ型损伤，肌腱存在完全断裂，断端回缩，不论是否存在撕脱骨折宜行手术治疗[4]；Ⅳ型损伤往往无止点锚钉重建条件而行关节融合术。

3.2传统手术治疗比较

通过使用微型锚钉修复伸肌腱止点与传统克氏针抽出钢丝法相比[5]，优点如下（1）止点重建固定坚强，肌腱断端通过锚钉系统与止点连接紧密，锚钉松动脱落、止点固定丢失概率低；（2）术后皮肤并发症少，不存在套管或垫片造成的指腹皮肤压疮[6]；（3）异物感小，无压迫牵拉切割等不良体验；（4）锚钉无需去除，无Ⅱ期抽出钢丝痛苦；（5）操作简便，术后时间短，手术创伤小。

3.3手术治疗操作要点及注意事项

微型锚钉治疗过程中同样存在诸多并发症，主要为皮肤坏死，线结反应、甲根损伤、锚钉脱落、尖端外露等。原因主要有术中切口选择不佳、锚钉植入深度不足、缝线线结打结过多过浅等原因造成，笔者认为术中做到以下几点可很大程度上避免上述并发症：（1）切口采取远侧指间关节背侧侧方弧形切口，暴露充分，皮瓣坏死风险小，且术后不易出现缝线外露；（2）锚钉置入时应尽量靠近末节指骨基底，避免反复钻孔，注意保护甲基质，防止影响指甲生长异常；（3）锚钉轴与远节指骨轴线成角在45～60°，斜行钻入，增加把持力[7]，锚钉尾端与皮质相平。如有患指指骨细小，可剪去锚钉远端1～2个螺纹，防止锚钉尖端露出指骨定压指腹皮肤；（4）缝线打结不宜过多，避免打在肌腱上方，线结可打在侧方或肌腱深部，并可避免日后缝线外露；（5）注意克氏针固定方向，避开锚地埋置点。（6）对于撕脱骨块较大的，锚钉从骨折面置入时需注意深度及角度，必要时剪去远端部分螺纹。

综上所述，微型锚钉治疗闭合性伸指肌腱止点断裂其优点突出，为手外科医师提供了一种简便、安全、可靠的治疗方法。但需术前严格掌握适应症，术中优化手术操作，术后规范系统康复方可有良好的治疗效果。

【参考文献】

[1]洪光祥,裴国献.中华骨科学手外科卷[M].北京.人民卫生出版社,2010,327.

[2]丰波,张霄雁,于绍斌等.陈旧性槌状指畸形的治疗[J].实用手外科杂志,2004,18(3):171-172.

[3]王松明.可吸收锚钉重建伸指肌腱止点断裂的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(21)3139-3140.

[4]付胜强,孙明,杨志勇等.改良伸指肌腱止点重建术治疗新鲜锤状指[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,8(20):551-552.

[5]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.103.

[6]TuttleHG,OlveySP,SternPJ.Tendonavulsioninjuriesofthedistalphalanx.ClinOrthopRelatRes,2006,445:157-168.

[7]BukartSS.Thedeadmantheoryofsutreancbors:observationsalongasouthTexasfence-line.arthrosopy,1995,11:119-123.