肝硬化合并上消化道出血的护理体会谢小琴

肝硬化合并上消化道出血的护理体会谢小琴

谢小琴

谢小琴

（重庆医科大学附属第二医院重庆400010）

【摘要】目的：探讨肝硬化伴上消化道出血患者的护理体会。方法：对45例肝硬化合并上消化道出血患者进行精心的治疗和护理，观察其效果。结果：45例患者中2例肝性脑病死亡，1例再出血死亡，占6.7％，自动出院5例，占11.1％，40例患者经精心治疗和护理康复出院，占82.2％。结论：良好的临床护理，可降低肝硬化合并上消化道出血患者的死亡率，提高患者的生存质量。

【关键词】肝硬化；上消化道出血；护理体会

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）12-0286-02

上消化道出血是肝硬化常见的并发症，由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或超过循环血容量的20%，临床表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及患者生命，本病是常见临床急症，严密观察病情，迅速准确地配合抢救治疗，细致做好临床护理，是抢救患者生命的重要环节。现将有关护理报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

2012年7月—2013年4月，本院收治肝硬化并发上消化出血住院患者45例，其中，男32例，女13例，年龄35～69岁，平均49岁，均为呕血、黑便、休克的首发症状，出血量最多3000ml，最少50ml，因饮食不当诱发23例，因过度劳累情绪激动诱发20例，因原因不明诱发2例。

1.2临床表现

上消化道出血最常见的并发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血，患者常发生呕血、黑便[1]，同时伴有不同程度的乏力、纳差、上腹不适、头昏、心悸、恶心、口渴、晕厥等症状，首次出血后，出现四肢冰冷伴出汗，脉搏增快，血压下降，无尿等症状，又出现不同程度的氮质血症，上消化道出血病情发展迅猛、出血量大，容易引起休克症状，而且常在积极治疗非手术治疗同时短时间内仍可能复发呕血。

1.3急救及护理

1.3.1休息与体位大出血患者绝对卧床休息，将患者置于平卧位，下肢抬高，头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道引起窒息，保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。

1.3.2迅速建立静脉通道在抢救时可以迅速补充血容量，并有效止血，纠正失血性休克是提高肝硬化合并上消化道出血抢救成功率的关键，但快速大量补液，很可能引起止血后再次出血[2]，失血性休克当补液量达失血量60％～70％时，门脉压力及肝脏供血量已恢复原水平，继续补液导致门脉压力与供血量的持续增加，而引起再次出血，所以输血及输液速度，根据血压、脉搏、尿量等进行调整，使血压恢复至稍低正常水平即可，以防止输液过快使血压升高引起再次出血及肺水肿、心力衰竭。

1.3.3立即准备抢救药品和用物，积极采用止血措施①遵医嘱给予止血药，降低门静脉压，奥曲肽25～50ug/h，静脉滴注24h，严格控制静脉滴注速度，注意呕血及便血量、次数、性质的改善情况。②非静脉曲张性出血，可用去甲肾上腺素40mg加入500ml0.9%氯化钠溶液中分次口服。③三腔管压迫止血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血，熟练的操作和插管后的密切观察，细致的护理是达到预期止血效果的关键[3]，护理要注意置管期间，应使患者侧卧或头部侧转，防止吸入性肺炎的发生，应注意插管深度（55～65cm）。拔管前口30ml液体石蜡油，拔管速度要快，动作要轻，置管时间一般为72h，若出血不止，可适当延长。通过对三腔二囊管的护理，可以尽早的使患者的出血情况得到改善，预防患者因胃底静脉曲张破裂出血，导致出血性休克。

1.3.4密切观察病情变化根据病情每10～15分钟测量血压、脉搏、呼吸，准确记录24h出入量，观察呕血及粪便量颜色，有无肝昏迷先兆，并制定护理计划，做好护理记录。应保持尿量﹥30ml/h。根据临床表现判断出入量，预防失血性休克[4]；当出血量500ml以下时，脉搏，血压均无变化，患者表现为皮肤苍白，怕冷，头昏，颈静脉陷落，一般不引起全身症状；如出血量1000ml时，患者表现为眩晕，口渴，尿少，血压轻微下降至90mmHg，脉搏100/min左右，出现急性周围循环衰竭的表现；出血量达1500ml以上时，患者脉搏细速，120/min以上，血压下降至60～80mmHg以下，故应重点观察血压、脉搏。如果患者轻微活动即出现头昏，出汗，脉搏增快，血压下降，提示出血量大，应紧急输血。输血应输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝昏迷。若患者头昏，乏力，口渴，心悸，尿少或无尿，查体可见皮肤、口唇、甲床苍白，四肢厥冷，出汗冷，脉搏细速，烦躁不安，血压下降，提示有失血性休克表现。

1.3.5加强基础护理

1.3.5.1饮食护理，饮食不当是诱发肝硬化并发消化道出血的重要原因[5]，做好饮食护理是护理工作的重要责任，有利于肝功能恢复，减少并发症，提高治愈率，改善预后。出血期禁止食24h～48h，在出血停止48h或肠蠕动恢复后遵医嘱给予温凉流质饮食，以后逐步向半流质及普通饮食过渡。避免进食粗糙、坚硬及辛辣刺激性食物，进食营养成分高的食物。注意饮食的温度、进食的速度及量，过热的食物可引起血管扩张导致再出血，进食的速度过快和量过多可使门静脉分流、血容量增加诱发再出血。

1.3.5.2保持大便通畅，排便困难时，如患者用力排便，可使腹内压压力增高，引起再次出血，便秘患者要进行护理干预，首先进行必要的心理疏导干预[6]，从而消除患者的焦虑心理，进行相关知识宣教，并指导如何进行排便，必要时应用通便润肠药或通便灌肠。

1.3.5.3心理护理：肝硬化病程长，预后差，患者出现悲观情绪，当出血时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡，若此类患者精神过度紧张，则会加重出血，尤其反复出血者，因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到消极悲观，对治疗失去信心，因此做好有效的心理护理尤其重要，所以应了解患者心理状态，关心体贴患者，以消除紧张的情绪，取得患者信任，帮助树立战胜疾病的信心。

1.3.5.4防止肝性脑病：上消化道出血会诱发肝性脑病，此时要注意观察肝性脑病的早期表现[7]，尽快清洁胃肠道，清楚胃肠道内积食、积血或其他含氨物，达到护肝降氨的效果。可用乳果糖口服或灌肠，剂量30～100ml/d，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次或弱酸性液体灌肠。同时限制摄入钠盐及蛋白质，密切观察患者的语言、行为、神志等。如出现语言混乱，行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。

1.3.5.5预防感染：出血后机体抵抗力下降，免于功能紊乱易继发感染，因此患者所在病室内，应保持安静，整洁，空气新鲜，每日空气消毒2次，长时间卧床也易诱发坠积性肺炎及压疮，应定时翻身，拍背，吸痰，做好口腔护理，注意皮肤保暖，清洁，干燥，避免压疮发生。

1.3.6出院指导：①指导患者识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律等。②饮食忌粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，血氨偏高者，限制或禁食高蛋白。③指导患者按医嘱用药。④定期门诊复查和检查肝功能，如发现黑便、上腹部剧痛可随时就诊。

2.预见性护理

由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常发生出血性休克，诱发肝昏迷，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及对各大器官影响，针对可能发生的并发症做好预防措施，增强预见性，有效地减少或避免并发症发生，并确保治疗方案的顺利进行。

2.1积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育

应尽量避免各种不良刺激引起的出血，护士在患者入院时应针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响，应告诉患者出血后的代偿性生理反应及造血的生理过程，以及遇到再出血时自我保护措施。预见性的健康教育可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗、早日康复。帮助患者了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免快速体位改变及用力排便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。

2.2严密观察判断病情

肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底静脉曲张破裂最多见，其发病突然，多无明显诱因，出血前多无症状，给早期识别带来一定的困难，密切观察出血先兆如：喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、返酸、恶心等症状。密切观察血压、脉搏、尿量等预见性的判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现较严重的后果，如补充血容量时应根据血压、脉搏、尿量的变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度及输液量，主动的评定维持有效的循环，切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心理衰竭、肺水肿的发生。

2.3注意预防性护理

患者进行抢救的过程中，应进行预防性护理，防止并发症的发生，如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，避免输入含氨量较多库存血而诱发肝性昏迷或因库存血血小板因子减少而影响凝血功能及止血效果。对长期卧床患者加强皮肤护理，防止压疮发生；对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷；另外，对可能出现肝性昏迷的患者，应加床挡以防坠床。

3.结果

本组45例肝硬化合并上消化道出血患者经积极治疗以及精心护理后，康复出院40例，占82.2％，自动出院5例，占11.1％，死亡3例，占6.7％。

4.讨论

上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及主要死亡的原因之一。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。上消化道出血患者从出血到痊愈，除药物和手术治疗外，护理工作是诊治的良好辅助，对于上消化道出血的护理工作尤为重要，护理工作是临床观察的前哨，如能及时观察病情变化协助医生诊治，使之得到必要及时的处理，对提高患者生活质量有很大的帮助。因此良好的护理是改善和提高生活质量和延长寿命有效方法，通过细致、认真的护理工作结合治疗，使病情得到一定的缓解，提高患者生活质量。

【参考文献】

[1]刘厚钰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002；460-464.

[2]高颖，刘颖，刘玉萍.肝硬化合并上消化道出血的观察护理[J].吉林中医药，2002,22（2）：34.

[3]石素珍.64例肝硬化并上消化道出血的护理[J].中国医药指南，2011,9（6）：189-190.

[4]尤黎明.内科学护理[M].北京：人民卫生出版社，2001:246.

[5]王翠连.重症肝硬化合并上消化道出血患者的护理研究[J].基础医学论坛，2010,14（9）：833.

[6]罗蛛芳，辛琼，赵雅智等.护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者康复影响[J].中国现代医药应用，2010,4（13）：171.

[7]赵青.肝性脑病的护理体会[J].临床医药实践，2010,19（7）：545-54