膝关节腔内麻醉在髌骨骨折内固定术中的临床应用效果

膝关节腔内麻醉在髌骨骨折内固定术中的临床应用效果

陈艳青

陈艳青（广西柳州市人民医院麻醉科545000）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0181-02

【摘要】目的探讨膝关节腔内麻醉在髌骨骨折内固定术中应用的临床效果。方法以膝关节腔内麻醉行髌骨骨折切开复位内固定术28例。结果术中均无明显疼痛,麻醉效果满意。结论膝关节腔内麻醉行髌骨骨折切开复位内固定术是一种行之有效的麻醉方法。

【关键词】膝关节腔内麻醉髌骨骨折切开内固定术

髌骨骨折是临床上的常见骨折，多为直接暴力如撞伤、踢伤，多为横断骨折、移位；间接暴力如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌突然收缩牵引髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部而股骨髁部向顶压髌骨形成支点，3种力量同时作用造成髌骨骨折，多为粉碎性骨折，移位小[1]。髌骨骨折占全身骨折的1.65%。对无移位的髌骨骨折，通常以石膏或支具固定治疗；对移位的髌骨骨折治疗一般施行切开复位内固定术。根据骨折类型以及患者的不同情况，可以采用不同的治疗方法。如处理不当，易遗留创伤性关节炎、屈伸受限、关节僵硬等不良后果。髌骨骨折多见于青壮年，常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击所引起。髌骨骨折累及关节面，常伴有股四头肌扩张部撕裂和关节腔内血肿形成，易发生膝关节功能障碍及损伤性关节炎。髌骨骨折的治疗要求解剖复位，牢靠固定及早期功能锻炼，并修复股四头肌扩张部。一般除无移位的髌骨骨折可用非手术治疗外，大多数髌骨骨折必须手术治疗。其中青壮年髌骨横行骨折多见，髌骨移位明显，两骨折块的大小近似，可行切开复位内固定术，对骨折块一大一小者可切除小骨快后修复。其余的髌骨骨折，如有移位的髌骨粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陈旧性髌骨骨折最大限度地避免骨块摘除，可行髌骨修复，尽量保持腱膜完整性,以免碎骨块游离影响复位。行髌骨骨折切开复位内固定术一般均选用椎管内麻醉下进行，但对合并有脊椎结核、脊椎骨折、脊椎转移性肿瘤、脊柱侧弯或后凸畸形、强直性脊柱炎或血流动力学不稳定的患者，则属禁忌。因此，尝试在膝关节腔内麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术，成为一种新的手段。现将我院2006年3月-2008年10月开展的膝关节腔内麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术28例，效果满意，无副作用，且手术费用降低，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院骨科2006年3月-2008年10月住院且髌骨骨折患者28例，其中男18例，女10例，年龄38-72岁，平均年龄（42.3±10.6）岁，车祸伤17例，摔伤11例，均为闭合性骨折，其中横行骨折19例，轻度粉碎性骨折9例。

1.2麻醉方法患者平卧于手术床上，常规消毒皮肤，铺无菌巾单，选取髌骨外上方或内上方为穿刺点，向膝关节腔内注入0.5%利多卡因40ml，手术切口部位皮肤及皮下组织应用0.5%利多卡因进行逐层浸润麻醉，手术中一般不需要追加局麻药物。

1.3术中检测手术中行血压、心率、呼吸、血氧饱和度检测，术中不吸氧，可静脉滴注平衡盐溶液。

1.4手术方法取膝关节前正中直切口，从髌骨上缘1cm处切开至于髌骨下缘1cm，切开皮肤、皮下，向两侧牵开皮瓣及腿膜，适当向两侧剥离皮瓣，逐层进入，显露骨折线，充分暴露破裂的髌骨，清除关节腔内积血，辨析骨折情况。直视下复位满意，检查髌骨后方关节面的平整，粉碎性骨折给予记忆合金髌骨爪内固定[2]；横行骨折给予直径为4mm的AO空心内固定[3]。修补髌旁腱膜，缝合切口。

1.5术后处理术后常规应用抗生素3天，鼓励患者术后次日行股四头肌功能锻炼，3天后可扶拐下床活动，1周后开始进行膝关节主动屈伸功能锻炼，2周切口拆线，术后每月复查1次，拍摄患膝X线片,了解骨折愈合以及膝关节功能恢复情况。1年左右取内固定。

2治疗效果

本组患者止痛效果满意，与椎管内麻醉止痛效果无差异。麻醉可维持1-2小时，手术可顺利完成，无不良反应。

3讨论

髌骨位于膝关节前面,其上连接股四头肌,下通过髌韧带连接于胫骨结节,任何主动和被动的屈伸都将在髌骨产生应力,这些应力主要是股四头肌收缩产生的牵张力。髌骨是膝关节的重要组成部分，在力学上具有力量传导及运动支点的功能。因髌骨关节面无骨膜附着,当髌骨前面骨膜有损伤时,因骨折端前面承载应力较大,极易造成骨折分离移位,所以在骨折治疗时不但要考虑各骨折块的对位加压固定而恢复髌骨的解剖结构,而且要考虑到张力侧的抗张强度,否则早期功能锻炼易造成骨折块前面分离,骨折的愈合及膝关节的功能康复就会受影响。

髌骨骨折属关节内骨折，最大危害是使伸膝装置失去力量传导的连续性，骨折块的移位分散可使牵拉膝关节的运动支点失去作用。所以在处理髌骨骨折时应尽可能恢复髌骨的解剖结构和功能。使其解剖复位或近解剖复位，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，充分恢复伸膝装置的连续性和髌骨的生物力学功能，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，其次是屈伸受限，关节僵硬，经常疼痛会影响生活或工作。行髌骨骨折内固定手术一般均选用椎管内麻醉，这需要专职麻醉医师及特殊设备，手术费用亦较高。椎管内麻醉可出现麻醉后头痛、急性尿潴留、穿刺不当时神经损伤、广泛脊神经阻滞等并发症。而膝关节腔内麻醉可由手术医师直接进行操作，且局麻安全，无神经损伤等副作用，费用亦较低。近年来膝关节腔内麻醉越来越多地应用于膝关节镜手术，且麻醉止痛效果好。通过本组的临床应用也说明闭合性髌骨骨折手术均可在膝关节腔内麻醉下进行并顺利完成，与其他麻醉方法相比,有如下特点：①安全性好，避免承担硬膜外麻醉或全麻的手术风险，亦无硬膜外麻醉或全麻的并发症；②由于无下肢血管扩张，故可减少手术中出血；③不使用止血带可减少下肢深静脉血栓形成的机率；④降低麻醉成本，减少麻醉人员参与及费用；⑤膝关节功能恢复好，卧床时间短，并发症减少；⑥最大限度维系髌骨结构完整,对骨质无过多破坏,有利于骨折愈合。因为是关节腔内麻醉，对开放性髌骨骨折的治疗没有应用此法，亦无经验。此方法在儿童患者应用例数不多，主要原因为儿童患者肌肉松弛不够。

局部麻醉药物一般分为醋类和酞胺类两大类，醋类局部麻醉药物的代表药物为普鲁卡因和丁卡因，酞胺类局部麻醉药物的代表药物为利多卡因和布比卡因；醋类局部麻醉药物作用时间短，其扩散和穿透力均较差，对黏膜几乎没有穿透力，而且其所含的对氨基化合物在代谢过程中可形成半抗原，容易引起变态反应即过敏。因此，近年来临床上大都应用酞胺类局部麻醉药物的代表药物利多卡因作为常规局麻药。其具有起效快、弥散广、穿透力强、副作用少等特点，特别适用于关节腔内局部浸润麻醉。更重要的是利多卡因在代谢过程中不形成半抗原，不容易引起变态反应，所以临床应用过程中方便、比较安全。

通过本组的临床应用说明膝关节腔内麻醉行髌骨骨折切开复位内固定术是一种行之有效的麻醉方法。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999，702-709.

[2]武毅，王亚博，齐炜.镍钛闭合器在髌骨骨折中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2009,15（5）：531.

[3]段圆惠，尹芸生，王东等.髌骨骨折内固定方法的选择与疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23（3）：236.