减肥手术的研究进展

减肥手术的研究进展

赵一

（昆明医科大学第一附属医院内分泌科云南昆明650032）

【摘要】肥胖及糖尿病严重危害人类的健康，成为严重的公共卫生问题。近10多年的研究发现，减肥手术能显著改善肥胖及肥胖合并糖尿病患者的体重，缓解和控制糖尿病及糖尿病并发症，成为治疗肥胖症及糖脂代谢性疾病的一种切实有效的方法。

【关键词】减肥手术；肥胖症；糖尿病

【中图分类号】R589.2;R656.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0015-02

肥胖已认为是全球性的流行病，成为全球严重的公共健康问题之一。其作为心血管病、糖尿病、慢性肾病、多种癌症等疾病的风险因素，成为预防控制许多慢性疾病的关键。而传统的减肥方法如运动锻炼、饮食控制、药物治疗等，存在效果不佳或体重反弹等缺点。随着近年来外科技术的进步，减肥手术也得到迅速发展。近10多年的临床研究已证实减肥手术是治疗肥胖症、糖脂代谢性疾病的切实有效的方法，故本文将对近年来减肥手术对糖脂代谢性疾病的研究进展作一综述。

1.减肥手术的手术适应症及常见术式。

1.1我国的减肥手术适应症为

（1）已出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征，预测减重手术对这些伴发症有治疗效果；

（2）腰围男性≥90cm，女性≥80cm，血脂代谢异常；

（3）BMI≥32kg/m2连续5年以上体重稳定或稳定增加；

（4）年龄在16岁至65岁之间；

（5）经非手术治疗疗效不佳或不能耐受保守治疗[1]。

目前我国被术者广泛接受的手术适应症为BMI＞37kg/m2或BMI≥32kg/m2且出现肥胖相关的并发症。有学者认为，我国肥胖患者较欧美国家比BMI低，但代谢综合征出现较早，建议将减肥手术适应症降至BMI≥28kg/m2且伴有严重肥胖相关并发症患者[2]。

1.2减肥外科经过60余年的发展，目前主要的术式有胃旁路术、袖状胃切除术和可调节胃束带术。通过大量的临床实践证明，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricby-pass，LRYGB）治疗肥胖症和相关合并症疗效确切，术后并发症少，已成为治疗肥胖症的金标准术式。在一项对于有严重肥胖的2型糖尿病患者减肥术式的研究中与腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）比较发现Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）能导致更多的胰高血糖素样肽1释放和肠促胰素作用，故在糖代谢控制方面更具优势[4]。

2.减肥手术对糖脂代谢性疾病的影响

2.1一系列的随机对照试验表明，减肥手术较药物治疗及生活方式干预能够获得更好的血糖控制及提高糖尿病缓解率。这种缓解率根据研究人数、减肥术式、随访时间等的不同，缓解率可达20%～100%不等。1995年Pories等首次报道了RYGB治疗2型糖尿病的长期疗效，研究表明RYGB后2型糖尿病的完全缓解率为82.9%，血糖改善率为98.7%。近年来，越来越多的随机对照试验发现，比起药物治疗及生活方式干预，减肥手术对伴有2型糖尿病的肥胖患者（BMI＞35kg/m2）在减轻体重、降低血糖等方面有明显的效果。在一项2年的随机对照试验中发现，糖尿病的缓解率在胃旁路术中达75%和在胆胰分流术中达95%，而在药物治疗组中无人缓解。另一项研究对比单纯药物治疗与减肥手术联合药物治疗的2型糖尿病患者发现，减肥手术联合药物治疗的2型糖尿病患者能够有效减少降糖、降脂、降压药物的使用并显著改善胰岛素抵抗指数。该研究继续观察3年后也得到同样的结果即减肥手术联合药物组有更多的病人得到良好的血糖控制，并且在控制体重、生活质量改善方面优于单纯药物治疗组。连续观察5年后，今年的研究结果同样显示减肥手术联合药物组比较单纯药物治疗组患者能更有效改善高血糖情况。另一项观察5年的研究发现，减肥手术治疗组比药物治疗组能更有效的长期控制血糖，并建议将减肥手术纳入肥胖合并糖尿病的患者的治疗路径中。迄今为止一项观察研究时间最长的临床对照研究发现通减肥手术（RYGB）后12年可以实现长期持久的体重控制及有效缓解及预防糖尿病、高血压、高脂血症等疾病。

2.2减肥手术能降低糖尿病大血管、微血管等并发症。一项对BMI＞35kg/m2的新诊断的2型糖尿病患者10年观察性研究发现，药物治疗组患者的平均肾小球滤过率下降约50%，而减肥手术（BPD）组则增加约13.6%，并且接受BPD手术的患者微量蛋白尿几乎消失而传统治疗组患者微量蛋白尿逐渐进展为大量蛋白尿。另外瑞典肥胖受试者研究（SOS）发现与常规治疗相比，减重手术与改善糖尿病缓解率和体重减轻显著相关，并且能显著减低微血管和大血管并发症的风险。SOS研究亦观察到减肥手术能改善肥胖患者的长期生存率、减少心肌梗死及中风和癌症的发生。在2016年的欧洲内分泌学大会上公布结果显示，血糖控制不佳的2型糖尿病和肥胖患者在减肥手术后1月起糖尿病神经病变显著改善。Mingrone等对糖尿病合并肥胖患者的观察研究发现，在药物治疗组急性心肌梗死的发生率大约是三分之一，而在减肥手术RYGB组仅1例患者，在BPD组则没有患者发生急性心梗。近期研究发现，在成年肥胖稳定性心绞痛患者中，患者因心绞痛的住院率在减肥手术后降低了三分之一。

2.3减肥手术影响糖脂代谢的作用机制。近年来研究发现这种机制可能是增加多个器官的胰岛素敏感性、改善胰岛β细胞的功能、调节肠道菌群、肠道糖代谢及增加棕色脂肪的代谢活性等。一项研究表明在减肥手术6月后肝脏的胰岛素敏感性增强，表现为胰岛素刺激的肝脏葡萄糖摄取增加及减少了内源性葡萄糖的产生，但这种改变与体重减少相同的患者相似。近年来大量的研究表明肠道菌群的种类及数量与糖尿病、肥胖相关。一项研究发现，减肥手术可引起肠道菌群的持久改变，通过将减肥手术后患者的肠道菌群种植于肥胖小鼠可以使肥胖小鼠体重减轻，表明减肥手术后肠道菌群的改变对宿主的代谢水平及脂肪沉积起到直接的作用。此外，减肥手术改变肠道的解剖结构，使未消化的食物快速从胃运送到小肠，促使肠促胰岛素如胰高血糖素样肽1（GLP-1）分泌增加，从而增加胰岛素的释放及改善胰腺β细胞的功能。

3.减肥手术的缺点

3.1胃肠道的不良反应

减肥手术改变胃肠道解剖结构常常引起胃肠道的问题。一项问卷调查研究发现，减肥手术后经常有消化不良症状，表现为食物不耐受，特别是对高脂肪或高糖含量的食物以及红肉。这些研究提醒医护人员在手术前后提供更好的健康咨询，也提醒患者在考虑行减肥手术前需要深思熟虑。

3.2增加骨折风险

研究发现减肥手术不仅可能引起骨密度降低，而且远期可能导致骨折率上升。加拿大一项研究发现，接受减肥手术的患者比肥胖或非肥胖对照人群更可能发生骨折，故骨折的风险评估和管理应该成为减肥保健的一部分。引起减肥手术后骨质疏松的可能机制是：减肥手术后胃容积缩小、对食物不耐受等均可引起营养物摄入不足，胃酸分泌减少引起矿物质吸收减少，胃旁路术致十二指肠对钙、磷、维生素D吸收减少等。

3.3增加自残、自杀风险

一项研究了8800多名严重肥胖患者接受减肥手术前3年与术后3年的病历报告发现，手术后因自残被紧急送医院的风险比手术前增加了54%，自残者最常见的自杀方式是故意过量服药。对减肥手术长达12年的观察研究也发现，减肥手术后自杀率增高。引起减肥手术后自杀及自残行为的潜在的危险因素有年龄大于35岁；激素水平的改变；存在有抑郁或其他精神疾病；性功能障碍或人际关系问题；自卑及在童年有被虐待的历史等。

4.展望

多年的研究证实，减肥手术是一种有效的减肥手段，并能在一定程度上缓解糖尿病，改善血脂、血压水平，减少糖尿病并发症发生，为病理性肥胖合并糖脂相关的代谢性疾病的患者提供了一种可行、有效的治疗手段。但是，作为一种有创性的治疗方法，也存在一些缺点，在限制热量吸收的同时人体所需微量元素吸收减少，使肥胖患者减肥手术后骨折风险增加。另外，也存在胃肠道不良反应及自杀、自残风险增加。所以，我们期待有更好的减肥手术的术式改善术后胃肠道不良反应的情况，也期望有更多的长期的更大样本的随机对照研究为更好的改善肥胖及肥胖合并糖尿病患者的预后提供治疗的依据。

【参考文献】

[1]刘金刚，郑成竹，王勇.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）[J].中国实用外科杂志，2014，34（11）：1005-1010.

[2]伍龙，张军.外科治疗肥胖的进展[J].中国全科医学，2017，15(1)：147-150.