腹部大型手术的临床麻醉分析

腹部大型手术的临床麻醉分析

李伟

李伟

黑龙江省牡丹江市第一人民医院157011

摘要：目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹部大型手术中的临床应用效果。方法：对98例择期腹部大型手术采用全麻复合硬膜外麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：98例患者全部顺利麻醉成功，无麻醉意外。结论：腹部大型手术患者采用全麻复合硬膜外麻醉，麻醉过程中血流动力学平稳、用药量小、术毕清醒快，术后利用硬膜外管行术后镇痛，可有效缓解创口疼痛，值得临床广泛应用。

关键词：全麻；硬膜外麻醉；腹部手术

在腹部大型手术中，为手术提高麻醉效果，保证患者麻醉安全，防范出现麻醉意外事故，采用全麻复合硬膜外麻醉。以往单纯全身麻醉患者血流动力学变不稳定，拔管清醒时间过长、应激反应强烈[1]，合并硬膜外阻滞的麻醉，提高了麻醉效果。我科于2014年2月～2015年2月对98例择期腹部大型手术患者进行麻醉，现将麻醉报告分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组98例患者，男58例，女40例；年龄24～79岁，平均58.5岁；ASAⅠ～Ⅲ级；手术：胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术、胃大部切除术、胃癌根治术、脾切除术加断流术、胰十二指肠切除术、大肠癌根治术、肝肿瘤切除术等。

1.2麻醉方法患者术前30min均肌内注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后用惠监护仪监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SPO2，行中央静脉穿刺置管术，建立静脉通道同时监测CVP，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导，以咪唑安定40ug/kg，芬太尼1.0-2.0ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依次静脉推入，麻醉诱导成功后行气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%布比卡因5～8ml，每隔60～90min经硬膜外腔导管注入同等量机械通气维持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。术中微泵持续输注异丙酚4～6mg/（kg?h），同时间断静脉滴注芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持合适的麻醉深度和肌松。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。

2结果

98例患者均顺利完成手术，术中呼吸系统、循环系统稳定，术毕患者均于15min内清醒、成功拔管，无麻醉并发症。

3讨论

硬膜外麻醉曾经是国内使用面最广，流行时间较长的一种麻醉方式。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[2]。硬膜外麻醉对肝肾功能影响小，操作相对简便。但单纯应用硬膜外阻滞麻醉将手术范围的相关交感神经充分阻滞，无法达到完全的麻醉效果，脏器牵拉反应仍然存在，易产生抑制呼吸。单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导，其交感神经一肾上腺髓质轴反应仍然存在，使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加，心率增加、血压升高。采用全身麻醉时麻醉药物用量大，也会引起血流动力学剧烈波动，并影响术后苏醒时间和质量[3]。大剂量使用全身麻醉药物可引起多种不良反应，术后苏醒时间延长，易发生躁动等并发症[4]。腹部大型手术创伤大，手术时间长，内脏牵拉影响明显，导致术中机体应激反应较强烈，因此对腹部大型手术麻醉的要求较高[5]。全麻复合硬膜外麻醉能取长补短，收到良好的临床麻醉效果。硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用，对正常生理干扰轻，静吸复合麻醉能使患者神志消失，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入和二氧化碳的排出，两者联合应用优势互补有利于适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。减少全麻药用量及肌松药的残余作用，减轻对肝、肾功能的影响，减少对循环系统的干扰，使病人术中、术后生命体征平稳。术毕早苏醒、早拔管、早恢复到生理状态。手术创伤和术后疼痛会导致心动过速、心脏增加氧消耗，心肌缺血、梗死机会增多[6]。据文献报道[7]，硬膜外麻醉能充分将心脏交感神经阻滞，冠脉血管扩张，心肌供养增加以及心肌耗氧减少，有效的改善了心肌供需的平衡，进而将术后心肌缺血和梗死几率大大减少。同时便于术后镇痛，消除伤口疼痛，利于早期下床活动场所咳嗽、排痰、减少术后并发症的发生，术后硬膜外腔残留局麻药的镇痛作用，便于患者能尽早咳嗽，咳痰，排出气管及支气管内的分泌物，复合硬膜外麻醉则使全麻药用量明显减少，减轻麻醉药对循环、呼吸的抑制，所以患者术后清醒快、拔管早。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点为全身麻醉维持用药总量减少，术后可快速清醒和恢复意识状态，增加术中各项生命体征的平稳性，降低不良反应的发生，缩短患者拔管的时间，使患者在术中更为安全，术后恢复更快，提高患者术后生活质量。

参考文献：

[1]程向阳，顾尔伟.相同麻醉深度下全麻联合硬膜外阻滞和单纯全身麻醉的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（12）：25-27.

[2]伍荣志，黄漫，陈美婵，等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生，2007，45（19）：22-23.

[3]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（6）：148-149.

[4]杨显峰.上腹部硬膜外阻滞复合浅全身麻醉临床分析[J].中外医疗，2009，13（5）：39.

[5]周胜岐，刘松，赵汝有，等.全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].中华全科医学，2010，8（9）：1102-1103.

[6]尤本军，李江悦.硬膜外阻滞对全麻气管插管及拔管期心血管反应的影响[J].实用全科医学，2007，5（11）：985.

[7]MoracaRJ，SheldonDG，ThirlbyRC.Theroleofepidaralanesthesiaandanalgesiainsurgicalpraltice[J].Am.Surg，2003，238（5）：663-673.