严重脓毒症和脓毒性休克病人早期集束化治疗依从性研究与病死率的关系

严重脓毒症和脓毒性休克病人早期集束化治疗依从性研究与病死率的关系

代传扬梁显泉江元琼

贵州医科大学附属医院急诊科550000

【摘要】目的：研究早期集束化治疗依从性对严重脓毒症及脓毒性休克病人病死率影响。提高医务人员在工作中落实脓毒症及脓毒性休克集束化治疗依从性，降低病死率。

方法：对2013年1月至2015年1月贵州医科大学附属医院急诊ICU病房收治的75例（经排除标准）严重脓毒症和脓毒性休克病人，记录集束化治疗完成情况，并按是否完成集束化治疗目标，分为集束化治疗完成组和集束化治疗未完成组两组，回顾性分析，分别比较两组患者的年龄、性别、ICU住院天数、APACHEII评分、6h治疗目标达标率、严格按指南实施的依从性、28天病死率；随后将研究对象以28天是否存活进行分组，存活组和死亡组。分析早期集束化治疗中影响脓毒症及脓毒性休克患者预后的相关因素。两组存活人数与死亡人数进行统计学分析，了解集束化治疗的依从性对病人28d病死率的影响。结果：1.集束化治疗完成组与未完成组6h目标的达标率比较如下：中心静脉压：72.7%vs32.1%，平均动脉压：86.4%vs49.1%，尿量≥0.5ml/（kg.h）：72.7%vs43.4%，P值均<0.05，有统计学意义；2.集束化治疗完成组与集束化治疗未完成组28天病死率比较：18.2%vs43.4%，P值<0.05，有统计学意义；3.75例患者中，在1小时内能应用广谱抗生素只有34.7%（26/75）；2hCVP监测率：54.7%（41/75）；及时液体复苏：46.7%（35/75）；6h达标率：58.9%（44/75）；4.我院脓毒症患者28天病死率高达36%（27/75）。结论：1.提高脓毒症及脓毒性休克患者早期集束化治疗依从性，可降低病死率。2.目前集束化治疗依从性低，我院临床医护人员对指南的认知性不够，遵从性差，依从性低。

【关键词】集束化治疗；依从性；严重脓毒症；脓毒性休克

脓毒症（Sepsis）是以全身感染导致器官功能损害为特征的复杂的临床综合征。是烧伤、及严重感染等临床急危重症患者的严重并发症之一；在脓毒症早期，机体会产生大量炎症介质，形成炎症“瀑布效应”[1]，最终导致MODS。血流动力学监测是早期集束化治疗中重要组成部分，尽可能在1h内放置中心静脉导管，监测CVP，指导液体复苏。2002年欧洲重症医学会、世界脓毒症学会及世界卫生组织共同发起了拯救脓毒症战役（SSC）[2]，号召医务人员、医疗卫生机构和政府职能部门联合起来，学习和普及指南，力争降低病死率。2008年对《严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南》进行了修订，指南提出了早期复苏集束化治疗（sepsisBundle）的概念[3]，

材料与方法

1：研究对象

根据2008年国际脓毒症定义会议最新诊断标准[4]，入选2013年1月至2015年1月在贵州医科大学附属医院急诊ICU收治的严重脓毒症和脓毒性休克患者共75例，其中男性患者50例，女性患者25例，来源于内科疾病31例（41.3%），来源于外科疾病44例（58.7%）。严重脓毒症41例，脓毒性休克34例，其中肺部感染30例，胸、腹联合伤20例，腹腔感染10例，腹腔感染合并肺部感染6例，重症胰腺炎5例，胆道感染及颅内感染各2例。

2.研究方法

2.1集束化治疗的定义：按照指南，将一组针对脓毒症的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，将有效的治疗措施逐步实施的过程。早期快速完成的治疗措施：早期目标导向液体复苏治疗、缩血管药物应用、合理应用抗生素策略、小潮气量机械通气、糖皮质激素治疗、胰岛素控制血糖、人体活化蛋白C抗凝治疗及中西医结合等[5]。

2.2排除标准：①年龄大于90岁的老年患者；②白细胞减少症<1.0×109/L或粒细胞缺乏症<0．5×109/L；③大面积心肌梗死或急性冠脉综合征；④不可恢复的临终状态；⑤入ICU12小时内死亡或出院患者。

2.3治疗方法：

结合我院实际情况，早期集束化治疗手段：①广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养；②1h内给予经验性广谱抗生素治疗；③2h内建立中心静脉导管，监测中心静脉压；④血乳酸监测，如血乳酸>4mmoL/L，立即给予液体复苏（20ml/kg）；⑤对于脓毒性休克患者6h内完成早期目标导向治疗.

2.46h内达到的治疗目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5mL/（kg.h）。④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScVO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%。因为我院目前还没有开展ScVO2及SvO2检查，故未能收集到相关数据。

2.5分组标准：

①根据6h复苏治疗手段是否完成，将所有患者随机分为集束化治疗完成组和集束化治疗未完成组，完成组为全部治疗目标达标或≤2项治疗目标未达标者，未完成组为>2项以上治疗目标未达标者。

②所有病人以28天生存与否作为判断预后标准，分为存活组和死亡组。

3.临床数据收集

4.统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析.计量资料用均数±标准差（±s）表示；两组间比较使用t检验；多组比较采用单因素方差分析；计数资料使用卡方X2检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。

结果

1.病人一般资料：

入选的75例患者中，男50例（62.7%），女25例（37.3%），平均年龄52.7±14.3岁；两组患者性别构成比、体温、呼吸、心率、血压、APACHEⅡ评分。两组各指标总体方差相等，（P＞0.05）具有可比性，（见表1）。

3.两组患者6h达标率比较：中心静脉压（CVP：8-12mmHg）、平均动脉压（MAP）、尿量≥0.5mL/（kg.h）比较，未完成组比完成组明显偏低，P<0.05（见表3）

讨论

目前，严重脓毒症及脓毒性休克治疗的临床研究已取得重大进展，但由于患者病情重，且多数患者合并有其他系统疾病，其感染的病原体常常是多重耐药菌，预后差，病死率高。本研究资料发现，2013年1月至2015年1月贵州医科大学附属院附属医院急诊ICU收治的75例严重脓毒症和脓毒性休克病人28天病死率高达36%（27/75），病死率高，与文献报道相符。同时与医务人员对指南依从性差、执行力不到位，未能及时、全面、准确、有效的把指南落实于临床有关。75例患者中，在1小时内能应用广谱抗生素仅有34.7%（26/75）；2hCVP监测率：54.7%（41/75）；及时液体复苏：46.7%（35/75）；6h达标率：58.9%（44/75）等达标值均低，是导致该类疾病病死率高的原因之一。表3各指标发现：6h中心静脉压达标率：集束化治疗完成组达标率72.7%（16/22）、未完成组达标率32.1%（17/53），明显偏低，可能与中心静脉导管置入不及时或反复穿刺失败有关；也有患者本身的原因，血小板减少或其他凝血机制严重障碍等。

本研究发现，比较两组患者28天病死率：18.2%vs43.4%；ICU住院天数（天）：12.7±4.5vs20.5±5.3；机械通气时间（小时）206.6±11.3vs396.6±16.8，P值均<0.05，有统计学意义（见表2）。一项前瞻性研究，如将集束化治疗作为脓毒性休克的标准化治疗措施，28天病死率可从48%降低至30%[6]。可见早期达到集束化治疗目标，可以降低病死率，缩短患者在ICU的住院时间及机械通气时间，与文献报道一致。

总之，脓毒症是一个涉及局部和全身性炎症反应的复杂的病理过程，其发生、发展与感染、炎症、免疫和器官功能改变等因素有关。早识别、早诊断、早治疗是治疗成功的关键。

参考文献：

[1]2008年国际脓毒症定义，关于脓毒症的最新诊断标准（J）.中国危重病急救医学，2008.11（18）：645.

[2]郭琦，黎毅敏，农凌波，等.严重感染集束治疗的依从性研究[J].中国危重病急救医学杂志，2009，21（1）：8-12.

[3]PaulM，ShaIliV，MuchtarE．eta1．Svstematicreviewandmeta—analysisofTheefficacyofappropriateempiricantibiotictherapyforsepsis．AntimicmbAgentsChemotIler，2010，54（11）：4851-4863．

[4]BealeR，JanesJM，BmnkhorstFM．eta1．C1obalutilizationoflow-dosecorticosteroidsinseveresepsisandsepticshock：areportfromthePROGRESSregistry.CriticalCare，20lO，14（3）：R102.

[5]JamesW，TimothyTC，HectorRW，etal.Thehostresponsetosepsisanddevelopmentalimpact[J].Pediatrics，2010，125（5）：1031-1041.

[6]KanatousSB；MammenPP.Regulationofmyoglobinexpression[J].JournalofExperimentalBiology，2010，213（16）：2741-2747.