浅析肠结核的临床诊断与鉴别诊断

浅析肠结核的临床诊断与鉴别诊断

苏广海

苏广海（黑龙江省虎林市八五八农场医院158419）

【中图分类号】R524【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0169-02

【摘要】肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。本病在临床上已不多见，结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，主要是由人型结核杆菌引起，少数患者因饮用未经消毒的带菌牛奶而发生牛型结核杆菌感染。本病一般见于青壮年，可发生胃肠道的任何部位，好发部位为回盲部，其他侵犯的病变部位依序为升结肠、空肠、阑尾、十二指肠、胃、食管及直肠。肠结核的高发年龄为20～40岁，占60%～70%，男女之比约为1：3。结核病主要发生在不发达国家和地区，特别是免疫力低下的人容易发病，近年随着艾滋病(AIDS)的流行，结核病的发病率在世界范围内均明显增加。

【关键词】肠结核临床诊断

1诊断

1.1症状

1.1.1腹痛多位于右下腹，反映了肠结核好发于回盲部。其次为上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，这是由于进餐引起胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时有腹绞痛。常位于右下腹或脐周，伴有腹胀，查体可见肠型与蠕动波，听诊时闻及肠呜音亢进。

1.1.2腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达40余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

1.1.3腹部肿块主要见于增生型肠结核，当溃疡型肠结核并发局限性腹膜炎时，病变肠曲和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定、中等质地，伴有轻重不等的压痛。

1.1.4全身症状和肠外结核表现结核毒血症引起全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热。多不伴有肠外结核表现。

1.2体征

多数患者消瘦、营养不良，病程长者可有贫血表现。右下腹或脐周有压痛，常无反跳痛；有时于右下腹部触及包块，一般为不活动，质地中等，有轻、中度压痛。患者如同时存在结核性腹膜炎，触诊腹部可有腹壁柔韧感，腹部移动性浊音阳性。如引起肠梗阻，患者有明显腹胀、腹痛、肠呜音亢进等体征。患者如存在活动性肺结核，可在肺的相应病变部位闻及干、湿啰音，部分患者如存在胸腔积液，则可发现肺的病变部位呼吸音减弱或消失。

1.3检查

1.3.1实验室检查

1.3.1.1结核菌素试验：以结核菌素1：10000浓度进行皮内注射，阳性则有助于诊断。

1.3.1.2结核抗体测定：采用酶联免疫吸附试验进行血清或体液结核抗体测定，阳性有助于诊断。

1.3.1.3血常规：溃疡型肠结核可表现轻至中度贫血，白细胞计数正常，分类淋巴细胞偏高。红细胞沉降率显著加快，并与肠结核病情严重程度一致。

1.3.1.4便常规：一般为稀糊状粪便，无脓血，镜下观察可见有少量脓细胞和红细胞。

1.3.2特殊检查

1.3.2.1结肠镜及活检：可观察有无结核病变，同时可作肠黏膜活检明确诊断，结肠镜下见病变黏膜充血、水肿、溃疡形成，可见大小不等的炎性息肉及肠腔狭窄；组织活检可发现干酪样肉芽肿。

1.3.2.2X线钡剂灌肠：可见激惹征象、X线钡剂跳跃征；伴有肠狭窄时，可见病变肠腔狭窄及近端肠曲扩张；增生型肠结核表现为盲肠或其附近部位肠段充盈缺损、黏膜皱襞紊乱、肠壁增厚僵硬、肠腔狭窄、狭窄近端肠腔扩张等不完全肠梗阻征象。

1.3.2.3X线胸片：部分患者可发现有陈旧性或活动性肺结核，可确定有无胸腔积液。

1.3.2.4腹部CT检查：可显示回盲瓣增厚、回肠末段扩张，以及中心有干酪坏死的腹腔淋巴结肿大，有时见淋巴结钙化点。

1.4诊断要点

青壮年患者。原有肠外结核，特别是开放性肠结核，或原发病灶好转而一般情况及结核病毒血症症状反而加重者。有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，并伴有发热、盗汗等全身症状者。腹部，尤其是右下腹部有压痛、肿块伴或不伴压痛，或出现原因不明肠梗阻者。X线胃肠钡餐检查显示溃疡型回肠炎症所致激惹征象，或增生型病变所致充盈缺损与狭窄征象者。经内镜黏膜活检有助于确诊。对疑为肠结核而无法确诊者，可给予诊断性抗结核药物治疗2～3周，观察临床症状有无好转，以明确诊断。增生型肠结核与肠癌或其他赘生性疾病不能鉴别时，应剖腹探查。排除克罗恩病、肠道恶性肿瘤(特别是淋巴瘤)和肠道寄生虫感染。

2鉴别诊断

2.1克罗恩(Crohn)病其临床表现、X线及内镜检查均酷似肠结核，但是本病无肠外结核证据，常伴有肠外自身免疫性疾病；病程较长，有发作与缓解趋势；X线及肠镜检查病灶呈节段性分布，病灶间肠黏膜正常；瘘管更常见，并可有肛门直肠周围病变；抗结核药物治疗无效；切除标本及周围淋巴结无结核证据，虽有肉芽肿病变，但无干酪样坏死，镜检及动物接种未能发现结核杆菌。

2.2结肠癌增殖性肠结核和结肠癌都可能在腹部触到包块，虽然结肠癌的发病年龄较高，但青年人大肠癌并不少见，有时容易相互混淆。一般来讲，结肠癌患者全身中毒表现和局部压痛都不如肠结核明显。两者的最终鉴别靠结肠镜及活检病理学诊断。

2.3肠恶性淋巴瘤回盲部是淋巴瘤的好发部位，本病的临床表现与肠结核亦有许多相似之处，如发热、消瘦、腹痛、腹泻、贫血、红细胞沉降率加快等。淋巴瘤的X线表现也有黏膜破坏和肠腔狭窄，但常无肠结核时常见的升结肠缩短和盲肠上提。通过结肠镜活检有可能获病理确诊，但两种疾病有时都可能仅报道为一般炎症，造成诊断上的困难。此时可再次行结肠镜活检，如仍不能确诊可考虑手术探查。

2.4其他肠结核尚应与其他特异性和非特异性肠道感染鉴别，如耶尔森菌肠炎、肠阿米巴病或血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎并发倒灌性回肠炎、肠放线菌病、肠道非典型分枝杆菌感染等。

参考文献

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[5]覃红娟,李艳,刘秋玲.55例肠结核临床分析.现代医院,2008年02期.