螺钉内固定物取出困难原因分析、对策及预防

(整期优先)网络出版时间:2015-11-21
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螺钉内固定物取出困难原因分析、对策及预防

刘奇峰1牛侨1王光林2

刘奇峰1牛侨1王光林2

(1山西医科大学公共卫生学院山西太原030000)

(2晋煤集团总医院山西晋城048006)

【摘要】目的:分析螺钉取出困难的原因,并探讨如何预防及相应的治疗对策。方法:通过对9例螺钉取出困难病例的临床资料进行分析。结果:螺钉取出困难在临床中常见,本组9例15钉经术前认真准备及术中精细操作,均一期取出。结论:术前充分准备、术中遇取钉困难仔细分析对策是成功取出螺钉内固定物的关键措施。

【关键词】螺钉;取出困难;预防及对策?

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)11-0358-02

近年来,螺钉内固定因其手术简单、实用、价格低廉等优势而被广大医务人员及病人所认可,故采用螺钉内固定物治疗骨折的病例逐年增加,其相应的并发症亦随之增多。如螺钉滑扣、弯曲、断钉、骨痂包埋等,导致螺钉取出困难,手术难度增加,甚至发生因取螺钉而导致的再次骨折,从而引发医疗纠纷。我院自2008年—2013年收治的创伤骨折患者中,发生内固定物取出困难9例,合计15枚螺钉。现作一回顾分析,并将处理体会总结如下。

1.资料与方法

1.1资料

本组病例共9例,合计15枚螺钉。其中男性6例,女性3例;年龄12~75岁,平均44岁。致伤原因:车祸伤4例,高处坠落伤2例,机器挤压伤2例,滑到摔伤1例。开放伤4例,闭合伤5例。骨折内固定物取出困难的部位分布有:胫骨中下段骨折螺钉内固定术后螺钉4枚,腓骨远端骨折螺钉2枚,pilon骨折胫骨远端螺钉4枚,股骨钢板螺钉内固定术后螺钉5枚,术后13个月~48个月,平均18个月,取出困难的类型:骨痂包埋1例2钉,螺钉滑扣7例9钉,断钉2例4钉。

1.2手术方法

所有病例均认真术前准备,择期行内固定取出术。分别采取硬膜外或腰麻。当出现螺钉被骨痂包埋取出困难时,先以峨眉凿或小骨凿沿螺钉位置凿除部分骨质显露钉尾,细克氏针顺螺钉周围沿螺钉方向转4~6孔,再配以配套改椎采用反复进退法取出;当出现螺钉滑扣时,可先用峨眉凿或小骨凿沿螺钉周围凿除部分骨质裸露钉尾,以钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉;当出现断钉无法取出螺钉时,可选择环锯或残钉取出器取出螺钉。

1.2.1螺钉钉尾滑扣?对于单独的皮质骨螺钉滑扣,可先用峨眉凿或小骨凿沿螺钉周围凿除部分骨质裸露钉尾,以钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉;如仍取出困难,则可选择环锯取出螺钉。对于有钢板螺钉的内固定遇螺钉滑扣,则首先取出所有能取出的内固定螺钉,活动钢板,以钢板为杠杆,左右摆动,使螺钉松动,再配钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉。

1.2.2螺钉被拧断?若断钉残端较长,则先用老虎钳夹住,细克氏针顺螺钉周围沿螺钉方向转4-6孔旋出;若断钉残端较短老虎钳不能完全夹持时,可用峨眉凿或小骨凿凿除断钉周围的骨质使之裸露,直至可被老虎钳夹持,再采用上述方法取出;若断钉残留太深,不宜凿除太多骨质,以免再骨折,可选择环锯或残钉取出器取出螺钉。

2.结果

内固定取出手术时间为1~4小时,平均2小时。术中平均出血量小于100mL。本组病例虽在取出螺钉时遇到困难,但因为有术前的充分准备及术中遇到困难的沉着应对,采用上述方法最终都顺利取出,且伤口均一期愈合。术后随访3~48个月,骨折愈合良好。

3.讨论

3.1螺钉内固定取出困难的原因分析

螺钉取出困难多因延误取钉时间,钉尖的切削槽被骨质长入或上钉时损害了钉头改椎槽等引起[1]。除此之外,其原因还有:骨折固定不稳定导致局部骨痂大量生长,螺钉被骨痂包埋;处于生长期病人四肢骨折螺钉内固定术后,骨折部位骨痂大量生长,螺钉被骨痂包埋;安装螺钉时改椎槽已滑扣,因各种原因未予当时更换,导致取出时倍加困难;取钉时,改椎槽内含有部分软组织或骨痂,而导致改椎在改椎槽内打滑破坏了改椎槽使螺钉取出困难;螺钉材质的问题而导致断钉。患者方面的问题:大部分内固定物应在骨折术后12-18个月取出,而许多病人内固定术后时间过长,螺钉周围骨痂大量生长增加了取钉的困难。医师的原因:医师置入螺钉时不规范的操作,如不用攻丝预先攻丝,直接强行拧入螺钉,特别是在皮质骨螺钉拧入时,可导致螺钉钉尾凹槽磨损甚至螺钉本身的变形;还有不恰当地放置加压钉,位置太贴近钢板再强力拧入造成螺钉钉尾形变,均易导致日后的取出困难[2]。

3.2螺钉内固定取出困难的预防

自古道“工欲善其事必先利其器”,术前做好充分准备,调阅原住院病历,通过内固定物标签、手术记录等了解内固定物厂家、型号、数目;尤其是在外院手术,来本院取钉的病人,一定要求患者调阅或复印当地医院的病历,联系上该厂家备齐配套器械方可手术。

3.2.1术前谈话非常重要,再简单的手术,也得反复告知病人及家属:可能断钉、内固定物无法取出或无法完全取出,术中误伤血管、神经等。

3.2.2术前一定要认真阅读X线片,认真评估,如显示有螺钉断裂,则准备相应的器械;螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现,术前最好准备电钻、钢凿等工具,做好内固定可能取出困难的准备,力求有备无患。

3.2.3术中遇到螺钉取出困难时要冷静分析原因,寻找简单可行的办法,不可鲁莽手术。

3.2.4取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定,避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均,尤其是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键[3]。

3.2.5取内固定,保证内固定物不遗漏,对每个骨科医生来说,是最基本的要求;为防止遗漏,常规取完内固定后,先C臂透视一下再出手术室;一旦有内固定遗漏,出了手术室医生就变得很被动。

3.2.6为预防螺钉取出障碍,应从安装螺钉时做起,在上内固定时,螺钉拧到一定程度就差不多了,过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝,为二期内固定的取出留下了隐患;锁定螺钉,扭力螺丝刀听到滑动响声后,不要再用普通螺丝刀继续拧了;自攻螺钉尖端有凹槽,凹槽部分尽量穿出对侧皮质,以免骨痂长入凹槽,取出时困难;如有可能,术中血管、神经尽量移至远离钢板螺钉的位置,并在手术记录中详细记录;写手术记录时,尽量写清楚神经、血管移位后的位置,取内固定时可以查阅,作为参考;螺钉拧入时,一定经攻丝通道进入,否则拧入时容易滑丝;保持螺钉拧入方向与钻孔/攻丝方向一致;如发现有滑丝迹像,禁继续强行拧入,一定要取出,重新攻丝并更换螺钉。

3.2.7螺钉取出困难常发生于取钉延误患者,所以凡进行四肢钢板螺钉内固定的患者,出院时一定要定期随访并告知其内固定取出时间。

【参考文献】

[1]王书军.内固定螺钉取出器的研制及临床应用[J].中医正骨,2002,12:37.

[2]祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理[J].中国伤残医学,2006,1:34.

[3]孙继革.电钻环绕扩孔断钉取出术[J].河南医药信息,1999,8:5.