永久心脏起搏器置入术后并发症预防中的循证护理

永久心脏起搏器置入术后并发症预防中的循证护理

房丽赵庆庆董瑞馨

房丽赵庆庆董瑞馨(通讯作者)

(解放军第88医院山东泰安271000)

【摘要】目的：探讨减少永久心脏起搏器置入术后并发症的护理措施。方法：运用循证护理思维方法对35例永久心脏起搏器置入术患者术后并发症进行寻求实证，针对常见的和严重的并发症进行全面查找，分析原因，制定科学的、个体化的护理措施，实施预见性护理。结果：35例心脏起搏器置入术患者通过科学、个体化的护理，安全渡过围手术期，无严重并发症发生，均于7～10天后康复出院。结论：在起搏器置入术后并发症的预防中，循证护理的应用不仅可以更好地减少术后并发症发生，而且可以给护理工作提供科学的指导，同时可提高心内科护士分析解决问题的能力，有助于提高护士的综合素质。

【关键词】心脏起搏器；术后并发症；循证护理

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）13-0212-02

循证护理（evidence-basednursing，EBN），又称为实证护理或求证护理，是指护理人员以准确地运用现有的科研结论为基础，根据患者的具体情况，结合护理人员的临床经验综合考虑，选用最好的护理措施，给以患者最佳护理。其核心就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供优质服务[1]。随着心脏介入治疗的不断发展，心脏起搏器置入术是治疗心律失常的方法之一，而术后并发症的观察及护理对患者康复十分重要。2010年10月起我科将循证护理应用于心脏起搏器置入术后并发症的预防中，取得了满意的效果。现将护理体会总结如下：

1.临床资料

2010年1月到2013年1月在我科行心脏起搏器置入术的患者35例，男23例，女12例，年龄51～72岁，平均58．5岁，其中单腔14例，双腔20例，三腔1例。

2.方法

成立循证护理小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，针对术后并发症的原因及护理方法应用计算机网络检索相关文献，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，最后确定其中最好、最有价值的证据，应用于起搏器置入术后并发症的观察护理中。

3.循证护理实践

3.1切口出血

3.1.1循证支持：（1）患者凝血功能差；（2）术前一直应用抗凝药物；（3）手术者操作不熟练，术中止血不充分，肝素用量过大；（4）术后沙袋压迫时间不够，活动过早、过频、过剧烈。

3.1.2护理实践：（1）术前检查凝血功能，对有异常者及时纠正再行手术；（2）术后禁用阿司匹林等抗凝药；（3）术后6～8h盐袋压迫防止出血；（4）术后6h嘱患者术肢制动，24h内严密观察伤口敷料渗血情况，若敷料被渗血湿透，应揭开敷料检查伤口皮肤色泽，触摸皮下有无波动感，以了解有无皮下出血，有异常立即报告医生，给以相应处理。

3.2囊袋血肿

3.2.1循证支持：起搏器置入术后囊袋血肿的发生率约2.3%～5.1%[3]。多发生于术后1周内，术后2～3天最常见，原因主要有：（1）术中止血不彻底，尤其是小动脉出血，血管结扎不牢固或丝线松脱，引起切口出血或血肿；（2）患者老龄化，消瘦，皮下脂肪薄[4]，组织松弛，吸收能力差；（3）自身凝血功能障碍[5]；（4）过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血。

3.2.2护理实践：（1）严密观察生命体征及神志变化，注意伤口敷料渗血情况，局部盐袋压迫6～8h；（2）术前停用抗凝药5～7d，术中彻底止血；（3）每天更换敷料时注意皮肤颜色，局部张力，有无血肿形成。如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理，必须在严格无菌操作下进行穿刺抽出积血，无菌纱布覆盖，盐袋压迫12h配合使用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。严重血肿应尽早重新打开囊袋，直视下止血，去除囊袋的血块和积血，必要时放置引流[6]。

3.3感染

3.3.1循证支持：感染时起搏器置入术后常见并发症，主要有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎等，其中囊袋感染是置入起搏器的严重并发症，常见原因（1）导管室或手术器械消毒不规范；（2）术后换药不及时或无菌操作不严格等。

3.3.2护理实践：（1）术后根据患者情况选用敏感抗生素，用药5～7d以防感染；（2）保持伤口敷料清洁干燥，每天换药一次，严格无菌操作，严格无菌环境；（3）减少探视陪护，保持病室及床单位清洁；（4）严密观察伤口有无红肿、触痛、渗液等情况，注意体温波动，有无畏寒，异常时及时报告医生处理。

3.4电极移位

3.4.1循证支持：主要与手术操作者技术熟练程度和经验有关，其次与术后早期剧烈活动有关。电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足，患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能出现黑朦、眩晕等症状。信号间断出现，ECG表现为无脉冲信号也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲而无有效起搏波[2]。

3.4.2护理实践：（1）术后1周易发生电极早期脱位。电极置入右心室是挂于心肌上，根据其重力作用嘱患者术后1周内左侧卧位；（2）术肢3个月内活动幅度尽量缩小，防止牵拉脱位脱出；（3）严密观察心电监护示波情况，及时发现起搏有无脱漏、停搏现象。

3.5静脉血栓的形成

3.5.1循证支持：术后深静脉血栓形成常见，但引起症状者罕见[7]。因电极通过锁骨下静脉、上腔静脉置入，电极滞留在静脉中，极易形成血栓，发生栓塞，如肺栓塞、下肢静脉栓塞等。老年人血液处于高凝状态，血管内皮损伤及术后卧床制动可导致血栓形成。

3.5.2护理实践：（1）术后24h鼓励床上活动，术肢应小幅度范围活动，可给以术肢肌肉按摩（避开伤口周围）以促进血液循环；（2）严密观察有无栓塞的临床症状，如胸闷、气促等，如有异常要立即报告医生处理。

3.6尿潴留

3.6.1循证支持：起搏器置入术后需卧床72h，可进行关节活动，术后卧床改变了原有的生活习惯，患者不适应，易出现排尿困难。

3.6.2护理实践：（1）术前1日训练患者床上排泄；（2）术后协助患者床上排泄，做好解释工作使患者思想放松，同病室患者尽量回避，可以给予腹部按摩、听流水声引导患者排尿。必要时留置导尿。

4.讨论

本研究35例永久心脏起搏器置入术患者，其中1例术后出现少量渗血，延长盐袋压迫时间后未再渗血，1例出现电极移位但经过重新调试后正常起搏，余33例未出现并发症，均于7～10天后康复出院。通过寻求实证，针对不同的患者我们制定个体化的护理措施，可以最大限度的满足患者及家属的需求，同时使有限的医疗保健资源发挥最大的价值。循证护理是护理人员临床实践中运用最新的证据对患者实施预见性的护理。它强调以临床实践中的问题为出发点，科研结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量。循证护理的开展，使我们的护理活动由被动变主动，对工作中存在的问题，我们积极主动的查阅资料和文献，通过讨论，制定出一个最适合患者的护理方案。此外，在护理活动中不断发现问题，解决问题，提高护理服务质量的同时也提高了护士的综合素质。

【参考文献】

[1]宋敏，王鸿雁，王薇等．循证护理在临床的初步实践[J]．实用护理杂志，2002，8(6):57．

[2]康波．永久性心脏起搏器置入术护理体会及健康指导[J]．当代医学，2010，16(24):108．

[3]徐文莉，郭新贵，林宪．植入埋藏式起搏器的并发症，故障原因分析及防治[J]．山东医药，2001，41(15):19-21．

[4]梁梅，郝应禄，李晓霞等．永久性心脏起搏器置入术后囊袋血肿的分析及处理[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21：82．

[5]王斌，郭继鸿．迟发型起搏器囊袋血肿13例分析[J]．中国实用内科杂志，2002，22(4):217-218

[6]杜作义，王景峰.心脏起搏器的并发症及处理[J]．实用医药杂志，2000，16(9):713．

[7]郭继鸿，王斌译．实用心脏起搏学[M]．北京：北京大学医学出版社，2003:138．