老年髋部骨折围手术期隐形失血的临床观察

老年髋部骨折围手术期隐形失血的临床观察

杨虹张

杨虹张

（联勤保障部队第九0九医院，厦门大学附属东南医院骨科；福建漳州363000）

［摘要］目的通过观察髋部骨折围手术期血红蛋白水平改变，总结髋部骨折患者围手术期隐形失血量、总失血情况，探讨围手术期隐形失血量的危险因素。方法选择我院骨科2016年12月至2018年12月老年髋部骨折患者，记录患者一般情况，包括性别、年龄、并发症、骨折类型，手术方式、抗凝药物使用情况、出血量等，根据患者血红蛋白水平波动、输血量计算患者隐性失血量、总失血量，结果服用抗凝药物(均P=0．000)、手术方式(P=0．000，P=0．004)是围手术期出血量较多的独立危险因素。结论老年髋部骨折围手术期隐形失血量远远大于术中出血量，服用阿司匹林等抗凝药物可增加术中出血量、隐形失血量及总失血量。

［关键词］髋部骨折;隐形失血;失血量

随着人口老龄化进程的不断加速，骨质疏松性髋部骨折的发生率逐年上升。微创复位固定可以早期进行功能锻炼、减少卧床时间和提高生活质量等，已经成为老年髋部骨折的主要治疗方式之一。随着手术技术的提高，手术时间及术中出血量已明显缩短和减少，然而术前及术后仍有大量患者出现贫血，这一现象被认为是由隐形失血导致［1］。隐形失血是由Sehat等［2］于2000年提出，主要在髋部骨折中得到广泛关注与研究，结果表明：隐形失血量占围手术期总失血量比例很高［3-4］。髋部骨折的隐形失血问题在临床上并未得到足够的重视，相关研究也鲜有报道。本研究通过探讨不同固定方法对围手术期隐形失血的影响，通过多因素回归分析，进一步探讨围手术期失血量的独立危险因素。

一、资料与方法

选择我院骨科2016年12月至2018年12月老年髋部骨折患者。入选标准:年龄＞68岁，无其它疾病，符合入选标准患者入院后由专门护士记录患者一般资料，包括身高、年龄、性别、骨折部位、手术方式等。根据骨折部位分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，常规给予患肢行皮肤牵引或防悬鞋保持外展位，积极完善术前检查，贫血患者如血红蛋白水平＜8g/L，给予输血，完善相关检查、无明显手术禁忌证后，尽可能早期手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和术中失血量，术后48h视引流情况拔除引流管，记录术后的总引流量。分别在入院时、术后1、3、5d、出院时采肘正中静脉血，检测并记录患者血红蛋白、红细胞比容水平。根据Gross等提出的使用血红蛋白水平计算循环血量的Gross线性方程，计算红细胞容量和围手术期失血量。对于实施输血的患者，由于l单位的浓缩红细胞等于200mL的标准红细胞容量，血红蛋白水平会较未输血者高，实际失血量等于通过血红蛋白(HCT)变化计算的理论值加上额外的输血量。(1)总血红细胞丢失量=术前血容量(PBV)x(术前HCT-术后HCT)；(2)PBV=k1×h3+k2×w+k3，(h:身高;w:体质量)，k为常数，男:k1=0．3369，k2=0．03219，k3=0．6041；女:k1=0．3561，k2=0．03308，k32=0．1833；(3)理论失血总量=总红细胞丢失量/术前HCT；(4)围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=根据手术前后HCT变化计算的理论失血总量+输血量。

二、结果

手术前血红蛋白及血细胞的含量较多，手术后血细胞和血红蛋白的含量趋于正常，无显著性差异（P>0.05）。见附表。

讨论

一、隐性失血是髋部骨折患者围手术期失血的主要原因

对围期手术隐形失血的干预，能有效提高对治疗效果。隐性失血导致患者长期卧床，对患者身体机能造成影响。长期隐形失血量较多，还会引起患者自身免疫力下降，使肺部或身体其它部位感染、出血多的患者还会出现瞻望等现象。国外学者认为患者体内血红蛋白的浓度较高，手术之后出现隐形失血的概率也会增加。在检测患者是否在手术后出现隐形失血，可以监测血红蛋白指标。引起隐性失血的原因较为复杂，因此不能及时进行预防。老年人在行骨折手术过程中，由于自身身体素质的原因，会增加隐形失血的概率。首先老年人凝血功能下降，出血后需很长时间完成凝血。其次，老年人肌肉及脂肪功能下降，出现松弛现象，导致出血后血液扩散较快，加重隐形失血。

二、隐性失血产生的原因和机制

1、骨折、手术本身导致的髓腔或骨床出血，血液渗入组织和关节腔，不参与体循环，术后可观察到患肢肿胀和皮下出血及瘀斑形成［5］

2、溶血，输血过程可导致血细胞破坏，引起贫血、其他组织器官出血，如消化道出血等［6］

3、术前的脱水状态和红细胞重分布延迟，导致术前患者血红蛋白无明显异常，术后患者补液后机体的失水状态被纠正，失血状态逐渐表现出来，总之，隐性失血在总失血量中占有较大比例，由于隐蔽性，临床医师不易发现，对患者危害大。手术方式、抗凝药物是围手术前失血量的影响因素。在髋部骨折的治疗过程中，评估围手术前失血量时应该考虑手术方式、抗凝药物使用，避免失血带来的不良后果。

参考文献

1SmithGH，TsangJ，MolyneuxSG，etal．Thehiddenbloodlossafterhipfracture［J］．Injury，2011，42(2):133-135．

2SehatKＲ，EvansＲ，NewrnanJH．Howmuchbloodisreallylostintotalkneearthroplasty?Correctbloodlossmanagementshouldtakehiddenlossintoaccount［J］．Knee，2000，7(3):151-155．

3GrossJB．Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］．Anesthesiology，1983，58(3):277-280．

4FossNB，ehletH．Hiddenbloodlossaftersurgeryforhipfracture［J］．JBoneJointSurg(Br)，2006，88(8):1053-1059．

5SehatKＲ，EvansＲL，NewmanJH．Hiddenbloodlossfollowinghipand

kneearthreplasty．Correctmanagementofbloodlossshouldtakehidden

lossintoaccount［J］．JBoneJointSurg(Br)，2004，86(4):561-565．

6覃健，余存泰，徐中和，等．全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响［J］．中华骨科杂志，2006，26(5):323-326．

7中华损伤与修复杂志(电子版)2014年第9卷第4期ChinJInjuryＲepairandWoundHealing(ElectronicEdition)，August2014，Vol9，No．4

8ModDiagnTreat现代诊断与治疗2017Jul28（13）

作者简介：杨虹张（1986—）女，福建漳州人，护士，大专，主要从事骨科临床护理工作。联系电话：15260572706。__