无瘤技术应用于肿瘤手术中的研究进展

无瘤技术应用于肿瘤手术中的研究进展

王小敏

（柳州市柳铁中心医院手术室广西柳州545007）

【摘要】本文从无瘤技术操作的各个环节，对其在肿瘤手术中的应用进行综述。护理措施包括术前准备、手术切口的大小和保护、术中手术器械的使用、手术器械清洗液的使用、冲洗液的使用。认为手术室护士应树立正确的无瘤观念，规范地应用无瘤技术，定期举办无瘤技术理论和技能操作的培训及考核，改进和完善无瘤技术操作流程与规范，减少恶性肿瘤医源性的转移和种植。

【关键词】肿瘤；手术；无瘤技术

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0014-02

在1954年无瘤技术被COle提出[1]，是指在肿瘤手术中为减少和防止肿瘤细胞掉落、移植和播散而采取的一系列措，目的是为了防止肿瘤细胞经血液、淋巴转移，以及在手术创面种植。目前恶性肿瘤疾病高发、较年轻化，手术切除为首选治疗方法，但能增加肿瘤细胞的种植与播散，而影响治疗效果。经研究证实，在肿瘤手术中采用无瘤技术可有效减少肿瘤细胞的远处转移和局部复发，然而改善肿瘤患者的预后，延长其无瘤生存期[2-3]。作为手术室的护士，应关注和重视无瘤技术，严格执行无瘤技术，减少肿瘤细胞医源性的种植和转移，提高肿瘤患者治愈率和延长生存期有着重要意义，然而，在手术中我们将如何正确地运用无瘤技术改善患者的生存质量，延长其生命。现综述如下。

1.无瘤技术的要点

肿瘤的不可挤压原则、锐性解剖原则、病灶整块切除原则、隔离肿瘤原则、内囊外剥离原则、减少癌细胞污染原则是无瘤技术的六大原则[4-5]。手术治疗是恶性肿瘤最有效、最重要的治疗方法。手术室护士参与整个手术过程，既是无瘤技术的研发者、执行者、监督者、改善者，又是受益者，因此必须遵循无瘤技术原则，时刻提醒自己和主刀医生、督促低年资医生正确操作，使无瘤技术在手术中正确地运用和执行，避免直接接触肿瘤[6-7]。

2.无瘤技术的术前准备阶段

2.1诊断性检查

肿瘤患者手术前，比如甲状腺、乳腺等肿瘤疾病，需切除部分组织进行病理检查，得知检查结果后再安排择期手术。这是完成诊断和治疗的最佳选择[8]。

2.2无瘤技术前的用物准备

准备常规器械外，依肿瘤部位、手术方式、术者习惯等情况配备特殊器械，适当添加器械数量，充分准备各种敷料和血纱等。备切口牵开保护器、温蒸馏水、抗癌药物等仪器设备。

3.无瘤技术在手术中的管理

3.1手术台的区域划分

3.1.1术中严格区分有瘤区和无瘤区器械护士准备好切除肿瘤的相关器械，建立“瘤区”，切除肿瘤的过程中只能使用这些器械并放在指定位置，传递器械过程中用弯盘盛放手术器械。肿瘤被切除后，接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，禁止再使用于正常组织，避免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。

3.1.2术中减少癌细胞的污染接触肿瘤时使用湿纱布垫包裹，触过瘤体或怀疑被肿瘤污染的纱布立即更换；禁止重复使用各种线，瘤区使用的缝针放在蒸馏水内浸泡并清洗5分钟以上，禁止使用缝合非瘤区组织；在肿瘤切除时，手术器械随时可能被恶性肿瘤细胞污染，这种污染是随机的、微观的，不易被肉眼察觉，不经处理再次使用会形成携带一脱落一种植链[9]。因此开腹、关腹与术中接触肿瘤的器械应区分使用。必要时更换整套手术器械，条件限制时可将接触肿瘤的器械置于无菌盆

3.1.3术中标本的管理妥善保管手术切下的标本。瘤体及淋巴结连同手术刀及手术器械放入指定容器内，洗手护士不可用手直接接触。进行快速冰冻检查时，标本应另行放置并及时送检。

3.2防止腹腔镜器械引起肿瘤转移

腹腔镜肿瘤手术时，术中暂时不用的器械应将头端浸于无菌蒸馏水中，用蒸馏水由上往下冲洗。当肿瘤取出腹腔后，接触过肿瘤的腹腔镜器械应放置在“瘤区”，在瘤区使用过的电凝钩、超声刀等不能在腹壁切口处使用，参与手术的人员需更换手套，使用未接触过肿瘤的器械关闭切口[10]。

3.3手术切口的管理

3.3.1手术切口的大小肿瘤手术与普通外科手术的切口要求不同，肿瘤手术切口不宜追求小切口。手术视野应充分暴露在术野内，直视下能完成整个手术操作，防止因切口过小增加对肿物的挤压和翻动，合适的手术切口可减少对肿瘤的刺激与牵拉，也利于术中出血等意外情况的处理。

3.3.2手术切口的保护保护手术切口目的是预防癌细胞种植于切口，腹部手术时方法有：（1）使用切口保护：首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器，然后将腹膜保护巾与切口上下角严密缝合，起到保护腹膜及切口的作用；（2）用切口牵开保护器置入切口内保护腹膜、切口缘及正常组织。

3.4手术技术要求

3.4.1手术体腔探查探查时以病灶为中点，由远向近进行，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端，最后探查原发病灶及受累脏器。禁忌挤压肿块，动作轻柔，减少探查次数，过程中发现肿瘤已破裂，用纱布垫或生物蛋白胶封闭瘤体后再更换手套和器械。

3.4.2病灶整块切除病灶整块切除是指整个操作形成连续的解剖过程；是将原发肿瘤和周围侵犯组织及器官以及周边淋巴结整块切除的过程。如先将原发肿瘤全部切除再进行周围侵犯组织及器官切除再进行淋巴结清扫等做法均有违无瘤原则。因为肿瘤非整块切除可以导致血管和淋巴管中癌细胞自断端逸出污染并种植于周边的正常组织和腹腔其他器官。因此，微转移灶的逸出、种植、转移可直接影响病人的预后。

3.4.3防止穿刺孔恶性肿瘤细胞种植腹腔中含有游离恶性肿瘤细胞，气腹压力偏低或消失时，切口或套管密封圈处有漏气时，使腹腔内脱落的恶性肿瘤细胞污染切口，术中应随时检查切口和套管的密封性，因此选用带螺纹的穿刺器或带有保护伞防脱出的一次性微创穿刺器，或将穿刺鞘缝合固定于腹壁，防止戳卡上下移动增加腹壁穿刺孔种植转移的机会[11]。

3.4.4避免因气腹造成恶性肿瘤细胞种植

无气腹手术和腹腔镜手术穿刺孔的恶性肿瘤细胞种植率减少3倍，因术中CO2流量和压力的大小、以及气腹温度及其维持的时间跟肿瘤转移有密切的关联，当CO2气体进入腹腔前将气体加温至37℃时再建立气腹，可有效降低肿瘤细胞的雾化状态。术中应随时控制气腹的压力≤2.00kPa(15mmHg)，流量<10L/min[12]；气腹状态下腹腔成为一个密闭的高压容器，气流不断地从穿刺孔进出，形成涡流，或术毕撤消CO2气腹时，打开套管阀门使CO2从套管内逸出，在气压或烟雾作用下，使气体携带恶性肿瘤细胞种植于穿刺孔处，致“烟囱效应”或“喷雾作用”[13]。

4.术中冲洗液的应用及化疗药的使用

4.1冲洗液的应用

正确的冲洗可以预防感染和防止恶性肿瘤细胞残留，起到避免恶性肿瘤细胞移植和扩散的作用[14]。冲洗液应放置在单独的无菌容器内，禁止将冲洗液放入被污染的无菌容器内。

4.243℃的蒸馏水

袁惠萍等[15]报道了应用温热低渗液对肿瘤组织细胞破损率影响的研究结果表明：43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3min可有效使肿瘤细胞破损。将冲洗液灌满创面各间隙并停留3～5min，再吸出，反复冲洗2～3次，应用吸引器吸净，禁纱布擦吸，避免癌细胞种植。腹腔镜肿瘤手术结束前用43℃的无菌蒸馏水冲洗戳卡切口周围的腹壁。最后再用温生理盐水进行冲洗。

4.3碘伏溶液

0.2％～0.5％的碘伏溶液可用于冲洗手术切口、腹腔、盆腔，逼免肿瘤种植[16]。碘伏冲洗后用吸引器吸净，再用生理盐水冲洗2～3次。

4.4腹腔内灌注化疗

术者将配置好的化疗药物直接注入手术部位，使种植或游离的肿瘤细胞浸泡在高浓度药物中，增强抗肿瘤药物直接杀伤恶性肿瘤细胞的作用。有效降低腹腔内肿瘤复发和肝转移，明显提高生存率[17]。

5.展望

无瘤技术是手术室护士操作的重要组成部分，继于无菌技术之后，对手术室护理工作质量管理保证手术效果的关键之一，是手术室护士义不容辞的责任和义务[18]。在实际工作中，我们往往忽略了腹腔镜肿瘤手术的无瘤技术运用，因此手术室护士除了必须严格遵循肿瘤外科的常规无瘤技术外，应加强腹腔镜手术所特有的无瘤技术，我们要更新观念，加强责任心，逐步完善相关的护理实践指南和操作规范，提高手术室护士的无瘤技术执行率。优化手术过程中的无瘤配合，避免造成医源性肿瘤播散，给患者争取最佳的疗效，保障患者利益。对于无瘤技术护理教育的欠缺、运用的不规范、认知的不足、职责定位不明确等，需进一步研究、改进及完善。

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