胸腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术的术中护理配合难点及对策

胸腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术的术中护理配合难点及对策

许英利张莉

徐州医科大学附属医院江苏徐州221002

摘要：【目的】探讨胸腔镜联合腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术的术中护理配合难点与对策。【方法】回顾性分析49例胸腔镜联合腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术的手术过程及护理，并对护理配合难点及对策进行总结。【结果】49例病人手术过程顺利，1例术后发生吻合口瘘，二次入ICU，胃镜下修补吻合口瘘，而后顺利出院。【结论】加强术中的病情观察和护理是手术成功的重要保证。

关键词：食管癌胸腔镜腹腔镜颈胸腹三切口护理

我国是食管癌的高发国家之一，根据最新的研究报道，2015年我国食管癌的发病率在全部恶性肿瘤中已升至第3位，死亡率位居第４位,严重影响人民的健康生活水平［１］。手术仍是食管癌的主要治疗方法。食管癌在临床治疗中往往会选取食管次/全切除、淋巴结清扫以及消化道重建等治疗方法[2]。马明全等[3]研究表明，与传统开放手术相比，胸腔镜能够将局部视野放大，可清晰地暴露食管及周围组织结构，有助于术者完成精准操作，减少出血，避免损伤喉返神经和胸导管等正常结构；并且能够明显减少患者呼吸系统并发症。腔镜食管癌根治术还具有创伤小、出血少、恢复快、住院周期短等优点。现将我院2016年1月-2016年12月进行的49例胸腔镜联合腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术总结如下：

1.1一般资料

我院自2016年1月至2016年12月行胸腔镜联合腹腔镜下颈胸腹三切口食管癌根治术49例，男32例，女17例，年龄51-89岁，平均68.0岁，上段食管肿瘤6例，中段食管肿瘤16例，中下段食管肿瘤18例，中上段食管肿瘤1例，下段食管肿瘤2例，上段合并中下段食管肿瘤1例。入选标准如下：①术前均在胃镜下取活检，病理诊断为食管癌；②非转移性食管肿瘤，不合并食管之外的其他部位的肿瘤；③心肺功能能耐受气腹（胸）压力。

1.2方法

患者单腔管气管插管全身麻醉后取左侧俯卧位，常规消毒铺单。于右腋前线第7肋间穿刺孔为观察孔，进胸腔镜建立人工气胸探查胸腔情况。腋后线第6肋间、腋中线第5肋间、腋前线第4肋间穿刺孔为操作孔。探查食管肿瘤的大致位置及肿瘤浸润情况。打开纵膈胸膜，探查并清扫右喉返神经淋巴结及腔静脉后淋巴结，游离奇静脉并血管夹夹闭远近两端后离断，游离胸段食管，上至胸顶，下至食管隔裂孔。探查左喉返神经旁淋巴结及食管旁淋巴结，清扫隆突下淋巴结及贲门淋巴结，清扫食管旁淋巴结，放置胸腔引流管及纵膈引流管，清点器械纱布无误后关闭胸腔切口。改平卧位，两腿略微分开，于脐下穿刺孔建立人工气腹，于剑突下及左、右肋弓下缘锁骨中线，左、右锁骨中线脐上5cm水平穿刺为操作孔，进腹腔探查有无转移灶，超声刀依次分离肝胃韧带、脾胃韧带，血管弓外分离胃结肠韧带，血管夹闭合胃左血管并离断，保留为网膜右血供。关闭人工气腹，剑突下做长约3cm的切口，牵出游离胃予切割缝合器缝制管型胃，并送至胸腔。左颈部沿胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管，拉出食管，沿肿瘤上方横断食管，管型吻合器吻合颈部食管和管型胃。留置胃管及十二指肠营养管各一根。清点器械纱布无误后，缝合颈部和腹部切口。

2.护理配合难点及护理对策

2.1术中病人皮肤的保护术中病人先取左侧卧位，再取平卧位。在变换体位的过程中，床单很容易发生皱褶。左侧卧位时，病人的左髂棘、左膝、左踝外侧很容易受压；平卧位时，病人的骶尾部也会受压，术后病人会出现疼痛、皮肤发红等症状。医疗设备的连接线和一些导管也会引起压力性损伤。护理对策：①病人由平卧位变为左侧卧位，再由左侧卧位变为平卧位的过程中，一定要把床单拽平整。②摆体位时，麻醉医师、手术医生、手术室护士三方必须都在场，严禁硬拖、拉、拽病人。③在病人的左髂棘、左膝、左踝外侧和骶尾部下垫小块海绵。④术前皮肤消毒时，消毒纱布以不滴水为宜，防止浸湿床单。⑤摆体位时，整理一下医疗设备的连接线和导管，在其和病人皮肤之间垫敷料或小块海绵，使其隔离开。

2.2术中更换体位手术物品的准确清点由于术中要更换手术体位，左侧卧位手术结束时，手术医生忙于关闭切口，巡回护士忙于准备平卧位要用的器械敷料等，还要和麻醉医师、手术医生一起把病人由左侧卧位改为平卧位，和器械护士清点非常匆忙，很容易发生手术物品清点不清，发生手术用物遗留在病人体内的安全隐患。

护理对策：①调动手术医生的主动性，严格做到“三人四清点”，手术医生、器械护士、巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后对所用手术用物逐一清点，并实时记录其数量。手术过程中增加数目由手术医生、器械护士、巡回护士共同清点并实时记录。医生主动配合清点提高了护士对手术用物清点的正确性。清点器械敷料是手术医生的职责之一，器械敷料的准确与否直接关系到手术成败和患者安全[4]。手术医生的主动参与避免了清点手术物品时，器械护士既要忙于和巡回护士清点，又要配合手术医生带来的忙乱。这样使清点过程变得准确而有序。②术前做好充分的准备工作，对可能用到的所有物品都准备到位，做到拿到即用。我们可以把“清单”应用到护理工作中来。术前访视病人时对病人做好充分的评估，对用到的物品按仪器设备、器械包、一次性耗材、体位垫体位架等分类列出清单。提前和手术医生沟通，把清单做到细致化、准确化、个性化。这样就可以减少巡回护士出房间的次数，专心配合手术。

2.3胸腔镜及腹腔镜下CO2压力的调整体腔内注入CO2使体腔维持一定的压力，可以给术者一个清晰的术野，可操作的空间。但是长时间、高流量、高浓度的CO2可引起皮下气肿、高碳酸血症、低氧血症等并发症。当患者处于平卧位时，腹腔压力传向胸腔，膈肌向上抬高，胸腔压力增加，使得肺的顺应性降低，易产生小气道闭合、肺萎陷、肺不张等并发症，引起通气，血流比值失调及低氧血症[5]。气腹压力越大，则C02浓度越高，人体的吸入将越多，相比较对照组血液内的PａC02更高些，出现高碳酸血症的几率越大，因血液内的C02有着兴奋交感神经的效果，造成人体内儿茶酚胺分泌的增多，使正常血供减少，引起人体的心率加快，使血管收缩，进而平均动脉压将明显升高[6]。

护理对策：①首先确认气腹针进入腹腔之后再打开进气的开关，开始使流量维持在1L/min，气腹压力调整为12-15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。慢慢的流量调整为4-6L/min，直到压力升为预设的压力。对于年龄大、肥胖、术前心肺功能不好的患者压力可调整为10mmHg，可减少对机体的负面影响。②术中注意观察病人的颜面部、颈部的皮肤有没有皮下捻发音、握雪感等皮下气肿的表现。一旦出现皮下气肿，协助麻醉医生处理。，轻度的皮下气肿用双手轻压皮肤，并将皮下气体向切口方向挤压，如遇严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气[7]。③协助麻醉医生检测病人的血气分析，记录PH、PaCO2、PaO2、BE、SPO2等值。如出现高碳酸血症和低氧血症，及时给予处理，建立减少对患者的负面影响。④气胸的压力调整为6-8mmHg。气胸压力过大，直接影响到心肺功能。在进行胸腔内游离食管、过弓等操作时麻醉医生先暂停通气，外科医生用扇形钳挤压右肺去除肺内部分气体，并用扇形钳牵拉和压迫右肺，为术者创造一个清晰的术野，再恢复通气[8]。

2.4术中保持镜头、术野的清晰度术中镜头的模糊可引起术者的眼睛疲劳，还会增加手术的不安全性（安全隐患）。护理对策：①术前认真检查镜头及摄像头的完好性，无明显的缺损及擦伤。对好白平衡，调好焦距，使镜头处于最佳清晰状态。②术中备好碘伏纱布或用保温杯盛好50o-60o的灭菌注射用水，一旦出现镜头不清晰，及时用碘伏纱布擦拭或把镜头浸在灭菌注射用水里。③腔镜手术中用到的能量平台、单极电刀、双极电凝、超声刀等都会产生烟雾。手术烟雾使腹腔镜镜面雾化，手术视野模糊，人体解剖结构暴露不清楚，手术医生电切电凝组织有可能引发误伤正常组织、出血等严重并发症；另一方面腹腔镜镜面雾化就要暂时中止手术，把镜头从腹腔取出用碘伏溶液进行擦拭，使之变清晰了再继续手术，从而影响了手术的安全性和连续性。所以及时排出腹腔内的烟雾、恢复清晰视野是继续手术的关键[9]。

护理对策：一、术中多准备一套中心吸引装置，吸引管一端接在Trocar上（Trocar的开关微微打开或者把吸引器的负压调小），一端接在负压吸引装置上。二、准备一个延长管，一端接在Trocar上（Trocar的开关完全打开），一端连接注射器针头，针头直接插在吸引器皮管上。这两种方式可以及时洗掉术野的烟雾，还不会吸掉太多的C02影响气腹（胸）的压力。

2.5术中手术体位及倾斜度的及时准确调整术中根据手术需要调整手术体位时病人可能会发生移位，引起皮肤、神经等的损伤。开始患者呈100O左侧俯卧位，呈抱球状，主刀站在腹侧。后改为仰卧位，头高脚低约30O，大腿分开约15O，便于扶镜手站立，主动站在患者右侧。术前妥善固定病人，每次调整手术体位后再次观察病人，确保肢体的功能位及关节神经的保护。

3.结果

在术中麻醉医师、手术医生和手术室护士的密切配合下，49例病人手术过程顺利，1例术后发生吻合口瘘，二次入ICU，胃镜下修补吻合口瘘，而后顺利出院。其余病人均顺利出院。

4．小结

随着微创技术的发展，腹腔镜及胸腔镜技术也越来越熟练，胸腹腔镜联合下颈胸腹三切口食管癌根治术越来越得到广泛开展。在胸腔镜及腹腔镜下以一种直视的视角来进行手术，这可以帮助手术医师有效地扩展其视野，并能够准确地识别淋巴结，将患者体内的淋巴结清除干净，尽可能地根治患者的临床病症[10]。手术的顺利完成，需要手术医生、麻醉医师和手术室护士这个团队的共同努力。手术室护士应加强术中的病情观察和护理，这是手术成功的重要保证。

首先应加强病人的皮肤护理。手术压疮的发生与患者体重、营养状况、手术时间、术中血压、SPO2和体温情况及受压部位是否潮湿有着密切关系。因此，护理人员应做好术前的充分评估，采取合适的护理器具，正确摆放手术体位，注重受压部位的保护，术中密切观察血压、血氧饱和度、体温等指标的变化[11]。新的压疮护理指南提出,医疗器械相关性压疮（medicaldevicerelatedpressureulcer,MDRPU）是发生在医疗器械下方的压疮，随着医疗技术的发展及设备资源的广泛性使用，医疗器械相关性压疮的发生率呈逐渐上升趋势[12]。每台手术都会用到一些医疗设备，手术室是医疗器械相关性压疮的高发区。术中做好防压疮记录，对于不妨碍手术的受压部位可以定时对其进行按摩。术中因手术需要会不断调整手术床，病人身体可能会发生移位，所以术中一定要加强巡视。

其次是加强病人的安全和手术的安全。手术物品的正确清点是手术安全的重要组成部分。加强手术相关人员的清点意识，严格做到“三人四清点”。术中观察病人的颜面部及颈部，看是否有皮下气肿的发生；协助麻醉医生做好血气分析，排除高碳酸血症、低氧血症等的发生。手术的顺利完成是手术医生、麻醉医师和手术室护士这个团队共同努力的结果。提高手术团队的合作意识，加强术中的病情观察和护理是手术成功的重要保证。

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