超声引导下椎旁神经阻滞在胸科手术中的应用

超声引导下椎旁神经阻滞在胸科手术中的应用

王玮撒兰梅

薛允国徐丽丽付强孟春鹏李晓光陆金彪刘飞

鸡西市人民医院麻醉科158100

【摘要】目的，旨在探索超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术中及术后的镇痛效果。方法：择期开胸手术的患者比例。ASAI-II级。随机分为全麻复合椎旁阻滞组（P组）和单纯全麻组（Q组）。P组患者于全麻后在超声引导下，于开胸侧切口所在的肋间行椎旁阻滞。0.4%罗哌卡因20ml—25ml。所有患者均使用静脉镇痛泵。观察并记录术前（T0）。手术开始十分钟（T1）。30分钟（T2）,术毕30分钟（T3）的血流动力学变化。记录术中芬太尼用量及间羟胺应用情况。随访时记录患者术后6h（T4），12h（T5），18h（T6）,24h（T7）,36h（T8）,48h（T9），安静及咳嗽时VAS评分及各时间段内的自控给药次数。结果：在手术开始T1、T2，P＜0.05，镇痛泵按压次数P组明显减少P＜0.05。结论：超声引导下椎旁神经阻滞操作成功率高，应用于开胸手术能有效镇痛，明显减少术中及术后镇痛药的用量。

【关键词】椎旁神经阻滞；超声引导；胸科手术；镇痛

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-354-01

开胸手术时病人的疼痛刺激大，术后疼痛也非常剧烈，尤其是患者咳嗽困难，使患者术后的并发症增高。因此围术期麻醉管理的难度大幅度提高，椎旁神经阻滞与硬膜外神经阻滞比较，它仅阻滞手术侧躯体的椎旁神经，对机体正常生理功能呼吸没有影响，近几年，国内外一些专家将它用于开胸手术和乳癌根治术的麻醉和术后镇痛，取得了良好的效果，但是传统的椎旁阻滞是在盲探下操作，失败率及并发症的发生率均较高。超声引导下行椎旁神经阻滞解决了临床上这一难题。

资料与分析：一般资料，年龄28-70岁，ASAI-II级，行单侧肺叶切除术，选择择期开胸手术的患者40例，排除标准，既往高血压病史入室血压>180mmHg，凝血功能障碍，脊柱畸形的患者，随机分为P组和Q组。

醉方法：二组患者全麻诱导均为咪唑0.06mg/kg，丙泊酚1mg/kg，舒芬太尼（suf）3微克/kg静脉注射。去氮给氧5min后行支气管插管调整双腔管位置。麻醉维持用静吸复合麻醉。1%-2%七氟烷吸入及丙泊酚4-8mg/kg持续泵。根据需要间断追加罗库溴铵10mg/次，根据术中血压心率追加维持波动范围在基础±20%内，记录术中芬太尼用量，手术结束前20min停止七氟烷的吸入，结束时行丙泊酚输注。P组完成气管插管后,侧卧位先确定阻滞范围，利于间隙扩展，采取平面内技术，超声引导下胸椎棘突上缘进针通常在距离皮肤2-3cm处发现横突，可能得到后胸壁的矢状面影像，可识别横突，胸膜和肺在超声实时引导下进针，待针尖进入椎旁间隙，回吸无血，无气后单次注射0.4%罗哌卡因20ml。术后镇痛两组均采用静脉自控镇痛采用2微克/mlsuf。背景输注量为0.05微克/kg/h。单次剂量0.05微克/kg。锁定时间20min。

观察指标：

（1）术前（T0），手术开始十分钟（T1），手术开始30分钟（T2），术毕30分钟（T3）的血流动力学变化MAP和HR。

(2)随访患者术后6h（T4），12h（T5），18h（T6）,24h（T7）,36h（T8），安静及咳嗽时VAS评分及各时间段内的自控给药次数。

（3）记录不同时间段的按压次数，镇痛效果进行评估。（1分，完全无痛。2分，有较轻疼痛。3分，轻度疼痛有时中度疼痛。4分，中度疼痛有时重度疼痛。5分重度疼痛）效果满意为1-3分，记录患者满意率及穿刺并发症。

统计分析：采用spss17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差。（±s）表示，组间比较采用方差分析，两组间比较采用LSD检验，计数资料采用x2检验P<0.05为有显著差异性，右统计学意义。

和HR的比较（±s）

讨论：

全麻结合硬膜外麻醉是开胸手术的最佳麻醉方法，但由于胸段硬膜外麻醉技术要求较高且大体解剖结构的差异较大，围术期低血压，神经损伤与并发症发生率较高，多年来麻醉学专家们一直在寻找更加安全有效的麻醉方法。胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物注射在椎间孔的脊神经阻断（椎旁神经）从而阻止该侧的运动，感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。

近年来，随着超声技术在临床麻醉的应用是神经阻滞的最重要进展，与传统的盲探穿刺的各种阻滞方法比较，具有明显的直观性，提高了阻滞成功率，缩短了操作时间和阻滞起效时间，减少兰各种并发症。

有研究结果显示，全身麻醉复合椎旁神经阻滞可以明显降低机体的应激反应。术中血流动力学稳定，麻醉易于调控，术后患者疼痛明显减轻，利于患者早日康复，也有的学者认为椎旁神经阻滞效果可等同于胸段硬膜外麻醉，且并发症少。META最近研究结果表明，与其他镇痛方法相比。胸椎旁阻滞复合全麻或单独胸椎旁阻滞能够更好的围术期镇痛，且不良反应减少。但是，胸椎旁的棘突，呈叠瓦状排列，胸神经离体表较深，且没有能触及的骨体标志物，为盲探带来了较大的困难，本研究通过安全可用部位，可有效避免气胸，脊麻的发生。另外在整个操作中采用平面内技术，实时显示进针路径，使操作更安全更简便。

结论：超声引导下椎旁神经阻滞操作成功率高，椎旁神经阻滞可有效减少术中阿片类药物的用量，术中血流动力学稳定，增强早期镇痛效果，相关不良反应及并发症减少。

参考文献：

1.Renes.SH,BruhnJ.GielenMJ.etal.Inplaneultrasound-guidedthoracicparavertebralblock,apreliminaryreportof36caseswithradiologicconfirmationofcatheterposition.RegAnesthpainMed.2010.35(2)212-216.

2.徐江慧张军梁伟民：不同浓度的罗哌卡因在胸椎旁神经阻滞中的应用比较。实用疼痛学杂志。2011.7:16-19.

3.CowieB,WcGiadeD,IvanusieJ,etal.Ultrasoundguidedthoracicparavertebralblockade:acadavericstudy.AnesthAnalg:1010:110:1735-1739.

4.HarryElsayeda.Insertionofparavertebralblockcathetersintraopertivetytireduseincidenceofblockfailure.InteractivecardiovascularandIhoracicsurgery.1012:14.648-649.