儿童指伸肌腱损伤的治疗

儿童指伸肌腱损伤的治疗

谭诗平高明

谭诗平高明（江苏省沭阳县人民医院骨科江苏沭阳223600）

【摘要】目的回顾性分析研究15岁以下儿童指伸肌腱损伤的修复治疗临效果。方法排除皮肤缺损、血管断裂、屈肌腱损伤患儿，选取伸指肌腱撕裂患儿共50例53指。治疗方法均为伤后24小时内行伸指肌腱一期修复。治疗效果用ASSH（美国手外科）手指活动能力评定和Miller’s疗效评价系统评定。平均随访时间是2.1年。结果术后患指ASSH评定98%患儿为优良，Miller’s疗效评价95%优良。但是长期随访中发现仍有17%患儿存在手指伸直受限或屈曲受限。

【关键词】伸指肌腱儿童手外伤肌腱修复

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0132-02

指伸肌腱撕裂伤的治疗效果通常较屈肌腱好[1]，但是目前尚未有儿童指伸肌腱损伤后疗效的分析结果报道。同时，儿童指伸肌腱术后手指制动时间、伴随损伤、患儿年龄、损伤区域等对疗效的影响目前尚不清楚。本项研究通过回顾分析儿童指伸肌腱一期修复后的疗效，研究年龄、肌腱撕裂区域、肌腱完全或不全撕裂、临近关节的损伤等对手指功能的影响。

1临床资料

1.1一般资料自2008年4月至2011年6月，我科收治指伸肌腱撕裂伤患儿83例。除外未能坚持随访患儿，合并皮肤缺损、血管断裂、骨折或屈指肌腱撕裂患儿，共有50例患儿53指损伤入选本研究。其中男孩29例，女孩21例，年龄12月～15岁（平均年龄9.9岁）。53指中，11例为拇指，42例为其余四指。肌腱撕裂分为完全断裂和不完全撕裂两类，其中完全撕裂16例指，不完全撕裂37指。其中39例（74%）为锐器伤，包括刀割伤，剪刀割伤和玻璃划伤；14例（26%）为重物砸伤和挤压伤。27伤指是在右手（占51%）。

1.2治疗方法所有患指均在伤后24小时内一期手术修复。根据肌腱损伤的部位、撕裂程度选择相应的肌腱吻合方法：如“8”字吻合术，Kessler吻合及Bunnell吻合术。伴有关节损伤，则予以探查并用灭菌生理盐水冲洗后缝合。根据患指伤口污染程度，术后应用抗生素2～7天。术后小夹板或管型石膏将患指制动3～6周（平均4周）。术后随访1年～4年（平均随访2.1年）。术后1例因感染再次清创治疗，无患儿需再次手术以改善手指活动。

1.3研究分析方法随访中，观察记录伤指掌指关节、近端指间关节和远端指间关节的活动范围；同时观测对侧相对应的未伤手指的活动。观察结果用美国手外科协会（ASSH）推荐的“主动活动评价系统”（TAM）（表1）及Miller评价系统（表2）进行评定。

按照如下研究因素对患儿进行分类，统计分析研究：

(1)研究拇指和其余四指伸指肌腱损伤修复后，疗效的差别。（2）年龄根据年龄将患儿分为3组，分别为1～5岁组，6～10岁组和11～15岁组，从而研究年龄对手指肌腱修复疗效的影响；（3）损伤区域按照Verdan分类系统对指伸肌腱损伤进行分类：I区，端指间关节；II区，中节手指；III区，近端指间关节；IV区，近节手指；V区，掌指关节；VI区，手背面；VII区，背侧支持带；VIII区，前臂背侧。分析不同区域伸指肌腱损伤后治疗效果。（30完全断裂患指和不完全断裂患指治疗效果。(4)是否伴发关节囊损伤对治疗效果的影响。

研究结果以卡方检验进行统计分析，P﹤0.05则有显著差异。

2结果

共有11例拇指和42例其余四指施行伸肌腱修复术（图1）。除拇指外，其余四指治疗后完全主动活动能力平均为287度（205～305度）；拇指完全主动活动能力为150度～180度（平均168度）。

2.1拇指和其余四指手指

拇指伸指肌腱损伤发生在I区3例，II区1例，III区3例，IV区1例，V区3例。2例良好，TAM为对侧90%和94.11%，9例优秀。

食指17例，中指13例，环指7例，小指5例。根据Verdan分区，10例肌腱损伤在I区，5例在II区，8例在III区，5例在IV区，13例在V区，1例VII区。16例为肌腱完全断裂，37例为不完全断裂。19例伴有关节囊损伤。完全主动活动能力恢复至占未受伤侧的98%.1。随访。根据Miller评定标准，优34指（81），良6例（14%），一般2例（5%）。4指存在伸直受限（10%），5指存在屈曲受限。

拇指和其余四指在疗效上无统计学显著差异（P﹥0.05）。

2.2伴发关节囊损伤

19例伴有关节囊损伤的患指，TAM平均为98%，Miller评定标准优良18例。其中3例存在伸直受限，3例屈曲受限。同34例未伴关节损伤患指比较，统计学上无显著差异（P﹥0.05）。关节囊的损伤与否，并不影响伸指肌腱损伤疗效。

2.3损伤区域

I、II、III区较其它近端区域损伤，发生伸直受限比较较高（4例）。IV区、V区、VII区无手指伸直受限，ASSH或Miller评定较I、II、III好。

2.4年龄

12例患儿年龄小于5岁，6～10岁患儿13例，11～15岁患儿25例。5岁以下患儿伸直受限发生率较年长儿童高，差异显著（P﹤0.05）。而其他两年龄组之间无显著差异。

2.5不完全损伤/完全撕裂伤

按照美国手外科协会推荐的“主动活动评价系统”（TAM）及Miller评价系统，所有不完全损伤患指，恢复效果均评定为优良。而16例肌腱完全断裂伤的手指，有3例伸直受限，2例Miller评价系统评为一般。虽然二组患儿统计学上差异并不显著（P﹥0.05），但是不完全断裂组患指恢复效果趋向较好。

3讨论

儿童伸肌腱修补术尚无文献报道。文中这种儿童损伤的预后必须与普通的关于成人和幼儿的研究分开[2]。我们这项研究的目标是得出一个总体性的单纯儿童伸指肌腱损伤的预后结果，并且分析年龄、损伤范围、完全性或不完全性撕裂、合并关节损伤等因素对肌腱修复预后的影响。

我们的研究结果显示儿童伸肌腱撕裂行一期修补。按照ASSH推荐的主动活动能力评价，预后达到好或很好的高达95%以上；按照Miller的评分法达到好或很好的高达90%，但是这些分类评价系统是为成人设计的，这些标准用于儿童也许会显得效果偏好。事实上随访发现手指创伤有屈伸功能障碍的占14%。Miller的分类是从神经的角度来考虑伸直受限的。在小于5岁患儿指间关节和掌指关节过屈是常见的。Miller的评分中关于好动标准是屈曲丧失5-10度，如果我们把伸直受限于健侧伸直角度对比，结果就没有那么好了。

众所周知，成年人中无伴发伤的患者预后好或很好明显比有伴发伤者高。事实上成人患者伸肌腱损伤伴发骨膜损伤常因骨膜粘连而影响功能恢复。我们的研究似乎证明了儿童伸肌腱的损伤合并关节囊损伤不会明显影响预后

如上所述，在其他研究中没有统计资料表明，完全撕裂和不完全撕裂有显著差别[3]。但是在我们研究中用Miller评价系统发现完全撕裂组有13%的预后结果一般和19%的伸直受限。局部肌腱撕裂均是预后好或者很好。在完全损伤组有一个明显的预后差的趋势。

有文献报道[4]，发生在I区、II区或III区伸的指肌腱完全横断，常导致伸直受限，而且预后达到一般或差的发生率很高。有文献报道，普通指（趾）伸肌腱横断后在近端指间关节水平有2-3mm分离，在远端指间关节水平有0mm分离，在儿童特别是小于5岁的儿童肌腱分离的可能性小。在远端指间关节或近端指间关节关节水平，肌腱完全横断，术后IP关节水平屈曲固定，可能会导致疤痕增长和伸直受限[5]。在小于5岁的患儿伸直受限比大年龄儿童发生率高，主要是小的手指术后更难固定。在0-5岁年龄组固定的问题最难解决，而且术后患者不配合。在1958年Bell和他的助手报道伸肌腱的损伤必须严格用过肘石膏固定，特别是小于6岁的患者。Wakefield于1964年发现小年龄患儿的固定问题很难解决。鉴于这些关于I型II型III型完全横断的病例报道，我们认为有必要特别是对小于5岁患儿术后在指间关节关节水平用伸直位克氏针固定。至今我们只实施了数例，未发现针道感染或指骨（趾骨）骺板早闭，而且随访也未发现有生长障碍。

表1Miller’s伸指肌腱修复结果评价表

结果伸直受限度数屈曲受限度数

优秀00

良好﹤10﹤20

一般11-4521-45

差﹥45﹥45

表2（ASSH）推荐的“主动活动评价系统”（TAM）

结果手指主动活动度

优秀正常

良好大于对侧对应手指活动度的75%

一般在对侧手指活动度50%-75%之间

差小于对侧手指活动度505

参考文献

[1]FitoussiF,LebellecY,FrajmanJM,etal.Flexortendoninjuyiesinchildren:factorsinfluenceingprognosis.JPediatrOrthop.1999;19(6):818-821.

[2]刑丽娜.指伸肌腱修复术后早期控制下活动的临床观察[J].中华实用中西医杂志，2006,17:2078.

[3]PurcellT,EadieA,MuruganS,etal.Staticsplintingofextensortendonrepairs.JHandSurgBr.2002;25:180-182.

[4]KhandwalaAR,BlairJ,HarrisSB,etal.ImmediaterepairandearlymobilizationoftheextensorpollicislongustendoninzonesItoIV.JHandSurgBr.2004;29:250-258.

[5]BrunerS,WrittermanM,JesterA,etal.DynamicsplintingofextensortendonrepairinzonesVtoVII.JHandSurgBr.2003;28:224-227.