支架置入术治疗肾动脉狭窄1例

支架置入术治疗肾动脉狭窄1例

范治国1柳茵2刘维军2李琳2严鹏仲2

范治国1柳茵2刘维军2李琳2严鹏仲2

（1青海大学医学院青海西宁810001；2青海大学附属医院青海西宁810001）

【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0123-02

1病例报告

患者男性，20岁，因头晕、头痛半年入院。患者于半年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压高达210/140mmHg,并给予多种降压药口服（厄贝沙坦、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等）后，头晕、头痛略减轻，自测血压略有下降，波动于150-180/110-130mmHg之间。1月前行多排CT肾动脉造影显示：右肾动脉90%以上狭窄。患者为求进一步诊治就诊于我院，门诊以右侧肾动脉狭窄、继发性高血压于2009年6月16日收住院。患者既往史、个人史、家族史、过敏史无特殊。各项检查均正常。入院时已诊断明确拟行肾动脉造影及支架置入术。术前四肢血压波动于：右上肢：155/100mmHg,左上肢：150/95mmHg,右下肢：180/120mmHg,左下肢：160/100mmHg。征得家属同意后于2009年6月17日行肾动脉造影，选择性肾动脉造影结果显示：左肾动脉未见异常，右肾动脉50-99%弥漫性狭窄，为介入治疗的适应症,故行肾动脉球囊扩张支架置入术，术中干预右肾动脉病变，球囊预扩张后于右肾动脉病变处依次置入6.0×18mm,7.0×18mmGENESIS支架各一枚后，右肾动脉病变残余狭窄0%，前向血流TIMI3级，手术成功。术后未口服降压药，第2日四肢血压为：右上肢150/90mmHg，左上肢144/86mmHg，右下肢155/92mmHg，左下肢182/100mmHg，术后第4日血压右上肢130/70mmHg，左上肢135/80mmHg，右下肢130/80mmHg，左下肢140/75mmHg,患者没有不适，复查肾功正常。于当日出院，院外规律口服拜阿司匹灵、波立维和立普妥。1月余后右上肢血压120/80mmHg。

2讨论

肾动脉狭窄是引起肾血管性高血压的重要原因。可发生于单侧或者双侧、主干或分支。肾动脉狭窄引起的高血压与肾动脉狭窄程度成正比，肾动脉狭窄>50%才会影响肾脏的血流灌注，>70%会明显减少肾血流量，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，致外周血管阻力升高，水钠潴留动脉血压升高。肾动脉狭窄可为先天性或后天性，病因主要有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎等。老年人则以动脉粥样硬化为主,而青年患者多见于多发性大动脉炎和肌纤维发育不良。肾动脉狭窄高血压特点是病程短、进展迅速，舒张压升高明显（常>110mmHg）,药物难以控制，并可表现为加速性、恶性高血压。

腹部超声波检查是一项简便无创的筛选方法，如能结合多普勒血管超声检查，肾动脉狭窄处血流加速改变则诊断价值更大。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，可以准确显示肾动脉狭窄的部位、病变的范围、狭窄的程度，同时可以间接提示肾动脉狭窄的病因。

本例患者为一青年男性，无高血压家族史，病程短，血压半年内进行性升高而且波动较大，口服降压药效果欠佳，并且没有肾脏疾病史，腹部B超无异常，多排CT肾动脉造影及术中造影证实为右肾动脉50-99%弥漫性狭窄。由于该患者大动脉炎证据不足，术中造影未发现发育不良的肌纤维环而且术中球囊扩张肾动脉顺利，故患者的病因仍考虑为先天性所致。肾动脉狭窄治疗方法包括药物和肾动脉血运重建。药物治疗适用于单侧肾动脉狭窄伴血浆肾素水平增高的患者，常选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）,使用时必须从小剂量开始，逐渐加量并密切观察血压及肾功能的变化。双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI类药物。肾动脉血运重建是恢复肾脏血流量最可行的方法,主要包括外科手术和经皮介入治疗。研究表明,外科手术不仅创伤大,而且患者病死率较高,因而难以广泛开展[2];而介入治疗创伤小,不需要全身麻醉,住院时间短,可以重复使用,有较好的消除狭窄、恢复肾血流及保护肾功能的作用,但是介入治疗后再狭窄率较高[3]。该患者为右肾动脉主干病变，从该患者服药情况来看血压控制不理想，立即施行血运重建即肾动脉支架置入术，术后血压逐渐降至正常无不适。因患者病因未明确，近期疗效显著，但远期疗效尚需进一步观察，需长期随访。肾动脉狭窄致继发性高血压，通过询问病史及体格检查可以做出初步诊断，必要时可以行肾动脉造影明确病因及诊断，治疗上宜尽早行肾动脉血运重建。

参考文献

[1]陈灏珠主编.实用内科学.上海：上海科学技术出版社，2007：1313.

[2]PeterJG,RobertK,JaapJB.Arterialstentingandballoonangioplastyinostialatheroscleroticrenovasculardisease:arandomizedtrial[J].Lancet,1999,353(9149):282-286.

[3]林国成,郑传胜,梁惠民,等.支架置入术治疗肾动脉狭窄中远期疗效及影响因素.临床放射学杂志,2007,26(2):179.