1例膀胱癌晚期合并顽固性低血糖患者的护理

1例膀胱癌晚期合并顽固性低血糖患者的护理

阚春红黄燕波

北京大学第一医院泌尿外科一病房100032

低血糖症是一种常见且风险极大的临床急症，低血糖是指血葡萄糖浓度低于2.8mmol/L及其伴发的一系列临床征象，主要表现是交感神经兴奋增高，如大汗、饥饿、心跳加快等，血糖进一步下降至1.9mmol/L时就会严重影响包括网状结构在内的脑组织的活动，而出现昏迷[1]。由于膀胱癌晚期伴重度低血糖引起的症状不典型，并且癌症晚期患者进食、营养均处于较差状态，低血糖症状容易反复发作，难以纠正。重度低血糖不及时发现处理，可进一步发展为低血糖昏迷，如抢救不及时，可能导致患者心、脑等重要脏器发生不可逆的损害，甚至致死、致残，其危害极大。以下介绍本科收治的一例膀胱癌晚期合并顽固性低血糖患者的护理，以提高临床的观察与护理。

1.病例介绍

患者，男性，68岁，因“膀胱全切，输尿管皮肤造口术后3月，发热2天”入院。入院前泌尿系CT示：盆腔内不规则形软组织密度灶，复发可能，双侧髂血管旁多发转移淋巴结，腰2骨转移。泌尿系B超提示：肝大，肝脏弥漫性病变，双侧髂血管旁多发淋巴结。入院时生命体征：T39.4℃，P：94次/分，R：24次/分，血压：135/65mmHg。查体：神志不清，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，d=2．5mm，对光反射灵敏。诊断：发热、泌尿系感染，膀胱癌术后腹膜后淋巴结转移、肝脏多发转移、盆腔肿瘤复发、腰2骨转移，肝功能不全、肝脏多发转移相关。

入院后，遵医嘱抽血急查血常规，生化，凝血功能，心肌酶等，改善循环，补液治疗1小时后，病人突发躁动，大汗淋漓。立即报告医生，生化危急值报告：GLU1.3mmol/L，立即予补糖治疗。但患者低血糖症较为顽固，在静脉持续输注10%葡萄糖液的情况下仍频繁发作低血糖，血糖维持在1.2～3.4mmol/L左右，并逐渐出现多器官功能衰竭，最终死亡。

2.护理

2.1低血糖症的急救措施

准备齐全的急救物品，迅速建立静脉通路。遵医嘱及时静脉推注50%葡萄糖50ml，必要时可重复，直至清醒，严重者应该维持10%葡萄糖静脉滴注[2]，根据血糖调节输液速度，同时补充各种液体以及离子，专人护理，严密观察患者的意识，瞳孔，血压，呼吸等生命体征，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免误吸，有痰及时吸出，持续吸氧等。有伴躁动时，应安置床栏，防止坠床，同时用牙垫保护舌头，防咬伤[3]，约束带约束防止管路滑脱。严格检测血糖，遵医嘱每2小时测血糖一次，观察有无顽固反复的特点。

2.2输尿管皮肤造口的观察与护理

对造口粘膜血运情况进行密切观察，造口正常颜色为鲜红色，且光滑柔软，应注意观察其颜色是否正常，有无红肿、回缩等现象，若发现颜色异常，应立即向医生反映；将输尿管支架管妥善固定，以防脱出。

2.3密切观察加强巡视，密切观察患者低血糖发生的频率和血糖值，有条件安装动态血糖仪监测24小时血糖变化。本院已开展护理电子病历，电脑输入患者血糖数值，可绘制血糖图表，查看患者血糖趋势，寻找低血糖出现的高峰。通过护理电子病历查看患者各项临床化验结果，全面监测血糖，及时发现异常情况。根据发作特点于晚上20时至次日7时加用高渗（50%）葡萄糖液静脉持续微泵注射，每小时推注速度为2～5g，每2小时监测毛细血管血糖值，维持血糖数值不低于4.0mmol/L。

2.4静脉血管的防护

长期高渗糖的输入，造成病人双上肢浅静脉均呈条索状炎症性改变。导致肢体疼痛，输液不畅。当输人高渗液体时，血浆渗透压升高，组织液压升高，血管内皮细胞脱水，进而，局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素El、E2，静脉壁通透性增强，静脉中将出现白细胞浸润的炎症性改变，同时释放组织胺．使静脉收缩，变硬，50％葡萄糖可引起的这样的改变[4]。患者输液时从手背静脉选起，逐渐向近心端的中大静脉靠拢。由于血糖浓度持续偏低（1.2～6.4mmol／L），在未出现低血糖症状时将50％GS50ml加入10％GS500ml静脉点滴．与10％GS500ml静脉点滴循环。严格掌握低血糖指征，尽量少用50％GS直接推注，不在同一静脉上短距离内反复穿刺。鼓励从口进食，做好病人饮食营养宣教，指导防范低血糖及发作的方法，立即通知医师护士及时处理。

2.5心理护理

肿瘤晚期患者，病情危重，病人多次出现严重低血糖发作并数次呈昏迷状态，患者及家属心理负担重。担心每次昏迷后难以苏醒。且长期住院冷落了家中年幼的孩子，情绪极度悲观，常独自流泪。对低血糖症状缓解后的患者，一个鼓励的眼神，温暖的握手动作都能给患者带来正面的力量。护士主动与之交谈、沟通．介绍疾病的发生、发展与转归及其并发症的防护措施，讲解配合医生治疗的相关技巧。待病情稳定后允许其妻携子探望，以享天伦之乐。重视和满足其心理需求，耐心倾听诉说，帮助疏导、释放被压抑的情感，缓解压力；适当运用语言暗示，如：“您的气色越来越好，这说明治疗是有成效的。”等鼓励性话语给病人信心、希望，使其以乐观愉悦的心态面对生活，善待生命。

2.6饮食护理

由于患者腹腔肿瘤多发转移，压迫胃的舒缩．空腹都胀痛难忍，进食后就更无法忍受．故拒绝进食，反过来促使低血糖发作频繁．形成恶性循环。因此，我们遵医嘱给予静脉输入葡萄糖，低血糖发作时另加。并与营养食堂取得联系．在营养学允许的范围内尽量帮助病人调整口味．选择易消化无刺激性的食物。

3．小结

顽固性低血糖患者，起病急，预后差，询问病因及后期治疗和护理都有一定难度。膀胱癌晚期肿瘤多发转移，肝脏转移合并低血糖症临床表现不典型，医护人员未引起足够重视。必须加强临床护理工作的经验总结，提高护理观察能力，及时识别低血糖症，选择对应的护理措施，以免延误治疗，对患者造成损害。

参考文献：

[1]吴长美，张惠英，姜翠芳.膀胱癌致反复发作低血糖昏迷1例［J］.当代医师杂志，1997，12（1）：8.

[2]仝兰芝．低血糖症误诊为脑梗死40例［J］．吉林医学，2012，33（3）：585．

[3]尤黎明等主编．内科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：425-426．

[4]胡桂华，邱秀华.一例肝癌晚期合并低血糖症的临终护理［J］.江西医学院学报，2000，40（4）：80.