血乳酸监测在感染性休克液体复苏时的应用23例分析

血乳酸监测在感染性休克液体复苏时的应用23例分析

熊俊

熊俊（湖北省谷城县人民医院重症医学科湖北谷城441700）

【中图分类号】R441.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0169-02

严重感染及相关的感染性休克和多脏器功能障碍综合征是当前重症医学科内患者主要的死亡原因。血乳酸是监测和评估感染性休克全身的氧代谢及组织灌注的指标。我院3年来使用血乳酸水平指导感染性休克进行液体复苏共23例,取得了良好的效果,现稍作总结。

1临床资料

1.1一般资料本组男12例,女11例,符合2001年美国胸科医师学会(ACCP)/危重病学会(SCCM)诊断标准,包括:(1)床上有明确的感染;(2)有全身炎症反应综合征存在;(3)收缩压<90mmhg或较原基础血压下降的幅度>40mmHg至少1h,血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现,如少尿(<30ml/h)>1h,或有急性意识障碍。

1.2治疗患者均经过积极的原发病治疗和对症、支持治疗。均按照感染性休克治疗指南接受早期目标指导治疗(EGDT),6h内达到复苏目标:(1)CVP为8～12mmhg;(2)平均动脉压>65mmhg;(3)尿量>30mL/h;(4)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8～12mmhg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30%以上,或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。监测1h、6h、12h、24h、48h的血乳酸浓度,同时记录动脉血气中的PH、动脉血氧饱和度(PO2)。

2结果

本组中16例血乳酸24h恢复正常,7例血乳酸24～48h恢复正常。21例好转后转入普通病房,2例死亡。

3讨论

组织灌注的监测是感染性休克血流动力学监测的核心内容,基本监测指标包括血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态等。然而,这些传统的监测指标对组织氧合的改变并不敏感,血乳酸水平的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加,是监测和评估严重感染和感染性休克全身氧代谢及组织灌注的敏感指标。严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加,在常规血流动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,组织灌注减少、组织缺氧时,糖的有氧氧化过程受限,三羧酸循环受阻,而无氧酵解途径被激活,丙酮酸在乳酸脱氢酶催化下即转化成乳酸,导致乳酸大量生成。因此乳酸通常为组织低灌注、组织缺氧的指标之一。液体复苏的时机很重要,一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内(6h)充分液体复苏,严重感染患者复杂的病理生理机制就不能完全纠正。当病情改善的时候,这时候乳酸可以作为指标说明治疗有效。如果乳酸没有改善或者持续升高,应该积极寻找原因:肝功不全,血糖升高,组织灌注仍然没有得到改善,心功能差等原因。同时有研究表明,血乳酸浓度与生存率有关。血乳酸浓度<2·17mmol/L的患者有95%的存活率,乳酸浓度2·17～3·18mmol/L的患者有50%的存活率,乳酸浓度>3·18mmol/L患者存活率仅为33%。血乳酸>4mmol/L的休克患者仅有11%存活。血乳酸浓度从2·10mmol/L上升至8·10mmol/L时其存活率从90%降至10%。积极复苏后仍持续存在高乳酸血症者预后不良,血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。更多学者认为,连续监测血乳酸水平对评估疾病预后更有价值。因此,动态监测乳酸水平变化是更好的监测方法,可以精确地反映组织灌注,可作为是否充分液体复苏的评价指标,特别是评估疾病危害及预测感染性休克患者预后更有价值,是指导感染性休克监测治疗的有用指标[3,4]。

参考文献

[1]刘大为.实用重症医学第一版.人民卫生出版社.

[2]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学与指南[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):7-13.