正确使用气管套囊的体会

正确使用气管套囊的体会

于潮芳

于潮芳(黑龙江省854农场职工医院158403)

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)08-0231-02

建立人工气道在抢救呼吸衰竭，挽救病人生命中起到重要作用，人工呼吸器必须经过人工气道与病人气道相接，在护理气管切开病人中正确使用气管套囊至关重要，它关系到抢救的成败。现就2例因使用套囊不当而并发大出血的沉痛教训谈谈我们的体会。

例1：男，47岁。诊断肺心病，支气管扩张。于2003年3月18日下午3时入院。入院后3小时神志不清，呼吸急促、表浅而不规则，紫绀严重，立即给气管插管。19日6时神志清，对气管插管不能耐受，于11时行气管切开，进行人工辅助呼吸。20日早7时发现气管套囊一直充气而放开气囊，连续压迫近20小时。病情稳定后于26日停用呼吸机。4月11日换管时发现气管切开处偏向左侧，窦道腔变大，套管周围漏气。5月4日13时10分气管切开处突然大出血，颜色鲜红，经紧急处理出血停止。13时30分又从气管套管内及周围向外喷血，量约100ml。次日4时患者突然呼吸困难，紫绀加重，神志不清，窒息。值班护士立刻拔出内套管，见有凝血块下滑，立即又拔出外套管，取出凝血块长7厘米，粗1.5厘米，病人呼吸立即恢复，神志转清，紫绀缓解。当日13时又一次大出血。两次出血量约1000ml左右，从此病情恶化，于5月8日7时呕吐大量咖啡色液体后，呼吸停止死亡。

例2：女，30岁，诊断肺心病。于2005年12月24日入院。入院时带有气管插管，当日15时30分行气管切开，进行人工辅助呼吸。病人神志清，紫绀明显减轻。12月25日病人紫绀加重，自主呼吸与机械呼吸对抗，经检查是气囊充气不足，气体从鼻腔口腔溢出，气囊充气12ml后不漏气。12月30日发现气管切开处渗血。1月20日17时30分扶患者躺下后咳嗽剧烈，白色粘痰自气管套管内喷出，正准备吸痰时，突然由气管套管口喷出大量血液呈血柱状，出血量约2000ml，经抢救无效于17时45分死亡。

一出血原因分析

(一)出血部位。隆突以上大气管，气管套管周围粘膜下动脉出血。其原因是：1.出血为鲜红色，没被任何分泌液混合而变性，可以判断为气管出血。2.出血位置较浅，在气管套管周围。例1，1983年5月4日突然气管切开处大出血经更换套管压迫后停止出血。5月5日又因气管套管内有凝血块而窒息。例2气管切开处渗血，吸痰时深处为白色痰，浅处为淡红色痰。因而说明出血位置是气管套管周围处。3.出血情况。两例患者均有喷射状大出血，颜色鲜红，出血量大，故为动脉出血。

(二)出血原因：1.应用呼吸机时间长，气囊压迫时间相对增加，增加了局部缺血缺氧。2.气管套囊充气时间过长，气管粘膜长时间受压后，套囊周围血液循环障碍，粘膜及粘膜下的固有膜缺血、发炎、溃疡、粘膜脱落等。当溃疡达到粘膜下层结缔组织后，便会损伤弹力纤维、血管、淋巴组织和粘液腺，甚至大部分软骨被暴露，软骨本身发炎，也可以使其它部位发生化脓性和出血性炎症。3.气管套囊充气量过多，局部受压气管粘膜缺血缺氧。中心气道虽然有软骨支撑，同时有纵形肌和环形肌可以承受一定的压力，但是如果气囊内压力过大或压迫时间过长，可以使气管软骨软化，气管扩张，甚至造成气管食道瘘。4.全身营养状况差，使气管粘膜缺乏应有的营养物质，再加上受气囊的压迫，影响局部血液循环及氧的供应，因而气管粘膜容易发生溃疡坏死，也可以使肌肉萎缩，管腔扩大使之充气量增加。然而气囊充气量增加，张力过大，促使组织坏死加深加重而损伤较大动脉引起大出血。因此对全身营养状况较差的患者更要注意正确使用套囊。

二正确使用气管套囊的休会

从气管切开病人的护理经验及以上两例气管切开并发大出血的教训中，我们体会到正确使用气管套囊在气管切开护理中，是关系到抢救成败的重要环节之一，不可忽视。

1.套囊的充气量经体外测定10号气管套囊的充气量、气囊压力及充气后气囊直径的关系。

气囊充气10-11ml时，气囊内的压力最大，由于受气囊壁张力的影响，充气超过12ml以上，囊内压反而降低，乃气囊壁张力下降所至。而充气量与气囊直径的关系是，充气量越大气囊的直径越大。如果在气管内，因受气管壁的影响，同样的充气量，气囊内的压力比体外测定值要大，而充气量过大势必使气管软骨的支撑能力下降，气管壁的张力下降，使气管扩张。

一般成年人气管的长度及内径依性别、年龄而不同，呼吸时内径和长度也有变化。成人气管长约10-12cm，左右径2-2.5cm，前后径约1.5-2cm。在气管切开时，气囊的充气量6ml左右可以封闭气管，一般要小于10ml为宜。因为个体的差异，充气量也不相同。在临床护理中气管套管通过呼吸活瓣与呼吸机相接，呼气时排出气休冲击呼吸活瓣时发出回音。我们体会到在给套囊充气时，听到呼气时呼吸活瓣的第一声回音时的气量正合适，即能使气囊封闭气管而不漏气，也不会使气囊压力过大而损伤气霄粘膜。如果错过这第一声回音的良机，势必造成最初充气量增加而使充气量越来越大的恶性循环，在临床上这个问题往往不被注意。

2.套囊放气时间根据病情、使用呼吸机情况及病人的营养状况灵活掌握放气时间。从前面表中看出套囊充气后的压力大于动脉血压，局部受压后缺血缺氧，因此要抓住时机尽可能减少压迫时间，使组织缺血缺氧得以改善。长时间持续使用呼吸机者每30-60分钟放气一次，每次放气15分钟，我们的经验是在每次吸痰时均应放开气囊。我们的吸痰原则是：放开气囊，湿化管腔，先浅后深，分次吸引，动作轻快，严禁提插。

3.套囊的位置套囊套在金属导管上使之位于导管的下2／3处，套囊充气部分距导管口下端5-6毫米。套囊位置过低容易使套囊滑脱而阻塞气道，套囊位置过高因压力易使伤口扩张以迫增加充气量。同时气囊位置不正会使导管转位，病人疼痛、憋气、甚至损伤局部组织。

4.套囊固定方法将套囊套好后，下端距管口1mm处用丝线结扎，丝线的另一端固定在套管的托板上以防套囊滑脱，丝线的长度与气管切开导管长相同，不能过松或过紧，我们用这种方法固定套囊无1例滑脱。

5.套囊排气管位于导管的小弯处(凹面)为宜，即在导管的前方，这样充气后可以使套囊充气均匀。

在气管切开护理中除按以上方法正确使用套囊外，还要做好大出血的预防，准备好34-38号气管内插管导管，一旦发现出血可以拔出切开导管，将气管内插管导管从切开处插入气管，使套囊越过原来的损伤处，这样插管套囊充气后封闭下段气管，使损伤处出血及渗出物不能下流入气管，同时也可以使损伤局部不再继续受压，得以恢复。