润燥解毒法治疗煤工尘肺病的临床研究

润燥解毒法治疗煤工尘肺病的临床研究

陈玉柱刘丽华王丽华

陈玉柱刘丽华王丽华（国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究所102308）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)08-0044-04

【摘要】目的探讨以润燥解毒为核心治法的中药组方对煤工尘肺病的疗效。方法将119例煤工尘肺患者随机分为治疗组（61例）和对照组（58例），对照组给予常规对症治疗，治疗组根据辩证分为三型：燥毒痰瘀气阴虚型20例；燥毒痰瘀气阴虚夹风型30例；燥毒痰瘀虚寒夹风型11例，在常规治疗的基础上根据辨证分型分别给予1号、2号、3号方剂治疗，疗程70天，治疗前后分别检测患者血气、高千伏X线胸片、肺功能、临床症状和体征、肾功能。结果治疗后，X线高千伏胸片，治疗组有效率和显效率明显高于对照组（P<0.05）；治疗组PaO2和SaO2均明显提高，且优于对照组（P<0.05），低氧血症和呼吸衰竭的的缓解率明显高于对照组（P<0.05）；治疗组咳喘、胸憋、咯痰、易感冒等症状明显改善（P＜0.05），显效率和有效率均明显高于对照组（P＜0.05）；治疗组Bun明显下降，明显优于对照组（P<0.05），肾功能损伤的治愈率明显高于对照组（P<0.05）；治疗组和对照组肺功能在治疗前后无明显变化（P＞0.05）。结论以润燥解毒为核心治法的辩证组方，可以提高煤工尘肺患者的血氧分压，改善低氧血症，部分软化和分解已经形成的肺纤维化结节，改善肾功能，明显缓解咳嗽、咯痰、胸憋、易感冒等临床症状。

【关键词】煤工尘肺病辨证施治润燥解毒临床研究

煤工尘肺病是我国主要的职业病之一，属于难治性疾病，目前认为无法治愈。其病理表现主要是生产性粉尘造成的肺纤维化，临床症状表现为咳喘、胸憋、咯痰、容易合并肺结核、呼吸道感染等，晚期造成自发气胸、肺心病等合并症。尘细胞破裂死亡所释放的自体蛋白引起了自身免疫反应，自身抗原抗体复合物不但沉积在肺脏，成为肺纤维化结节的主要成分，而且随血液循环播散到全身，沉积在肾脏可造成免疫性肾病，损伤肾功能，沉积在关节可以引起免疫性关节炎。近来在对本研究所收治的大量煤工尘肺患者的回顾性调查中又发现，尘肺患者肝肾囊肿的患病率远高于普通人群，是否与粉尘造成的自体免疫反应有关还在进一步研究之中。笔者从事煤工尘肺病的辨证施治研究近二十年，从大量的临床实践中，总结了尘肺病中医病机和辩治规律，在临床中取得了显著疗效。2008年我所承担了煤炭基金会“中药辩证治疗尘肺病的药物研究”科研课题，应用笔者以润燥解毒为核心立法的中药组方结合辩证分型，于2008年11月1日—2009年1月10日，对61例煤工尘肺患者进行了为期70天的中药汤剂治疗，现将观察情况报告如下。

1资料与方法

1.1诊断标准煤工尘肺诊断标准按照GB5906-1986、GB5906-1997、GB25-2002相关标准诊断。

1.2纳入标准凡具有煤工尘肺诊断，年龄在50-75岁的煤矿工人。

1.3排除标准（1）合并急性肺部炎症；（2）合并活动期肺结核；（3）合并有急性心、肾功能衰竭或肺性脑病；（4）合并急性心脑血管疾病；（5）合并肿瘤；（6）不能耐受汤药服用的患者。

1.4临床资料选择病例119人，所有病例均为2003年6月—2009年10月在国家安监总局职业安全卫生研究所的住院病人，均为男性，随机分为两组，治疗组61例，对照组58例，治疗组根据中医辨证分为燥毒痰瘀气阴虚型（20例）、燥毒痰瘀气阴虚夹风型（30例）、燥毒痰瘀虚寒夹风型（11例）三型。各组年龄、尘肺期别情况，治疗组与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。

1.5方法

1.5.1治疗组分型分型及其标准

1.5.1.1肺燥毒热，伤血损络，灼炼痰瘀成积聚，伴肺脾肾气阴两虚型（简称燥毒痰瘀气阴虚型）：阴天胸憋，上坡或疾走则稍有胸憋气喘，平素极少咳喘、咯痰，感冒很少，大便偏干，每日一行，舌质暗红，舌苔白或薄白或薄黄少津，脉右寸沉细或不致，余脉细滑或弦滑或滑数。治疗组符合此标准者20例。

1.5.1.2肺燥毒热，伤血损络，灼炼痰瘀成积聚，伴肺脾肾气阴两虚、风邪留恋肺卫型（简称燥毒痰瘀气阴虚夹风型）：阴天胸憋，快走则胸憋气喘，咳嗽、咯痰，痰粘而白，偶有黄痰，不易咯出，感冒频繁，每月三次以上，大便干燥，2-3天一行，舌红质暗，舌苔薄白或薄黄，少津，脉右寸沉细或不致，余脉弦细或弦滑。治疗组符合此标准者30例。

1.5.1.3肺燥毒热，伤血损络，灼炼痰瘀成积聚，伴肺脾肾虚寒、风邪留恋肺卫型（简称燥毒痰瘀虚寒夹风型）：阴天或疾走则胸憋，平素气短、咳喘频频、痰多稀白，感寒则甚，感冒频繁，每月四次以上，大便溏，每日1-3次，舌质淡暗，舌体淡胖，舌苔白或薄白或白腻，脉右寸沉细或不致，余脉沉细或细滑或沉迟。符合此标准者11例。

1.5.2治疗方法对照组给予常规治疗，包括抗炎、止咳、平喘、雾化吸入、氧疗等对症治疗；治疗组在常规治疗的基础上按照分型，分别给予每日一剂中药汤剂，燥毒痰瘀气阴虚型服1号方，燥毒痰瘀气阴虚夹风型服2号方，燥毒痰瘀虚寒夹风型服3号方，连续服用70天。各型对应方药如下：

1号方：白花蛇舌草15g蒲公英15g金银花10g北沙参30g百合10g麦冬10g天花粉10g百部15g川贝6g防己10g鳖甲5g瓜蒌仁10g三棱10g莪术10g丹参10g杏仁泥6g鸡内金10g海藻10g昆布10g党参10g五味子3g黄精10g山药10g生黄芪10g沙苑子10g桔梗5g郁金10g穿山龙30g山慈菇6g生麻黄5g水蛭3g（研粉，装胶囊，吞服）。

2号方：白花蛇舌草20g蒲公英20g金银花10g虎杖6g北沙参30g百合10g麦冬10g天花粉10g百部15g川贝6g海蛤壳10g防己10g鳖甲5g瓜蒌仁10g三棱10g莪术10g丹参10g杏仁泥6g鸡内金10g海藻10g昆布10g党参10g五味子3g黄精10g山药10g生黄芪10g白术10g熟地10g桔梗5g郁金10g穿山龙30g山慈菇6g生麻黄5g防风6g柴胡8g水蛭3g（研粉，装胶囊，吞服）。

3号方：百合15g北沙参30g麦冬10g金银花20g山药10g百部20g法半夏10g炒白术10g茯苓10g陈皮5g橘络6g党参10g三棱10g莪术10g郁金8g桃仁10g枸杞子10g沙苑子10g桂枝4.5g炙麻黄5g杏仁泥6g制附子5g细辛1.5g干姜5g防风6g生黄芪15g穿山龙30g三七10g胡桃肉10g熟地10g阿胶6g水蛭3g（研粉，装胶囊，吞服）桔梗5g山慈菇6g生甘草6g。

以上方药，均用煎药机煎药，每剂170ml，每日一剂，晚饭后服。

1.5.3观察指标及方法

治疗组和对照组，均在治疗前后拍高千伏X线胸片、肺功能测定、血气、肾功能。临床症状和体征如咳嗽、咳痰、喘憋、感冒次数、肺部啰音、呼吸频率、心率、体重等由主管医师填写表格病历，在治疗前和治疗后分别记录。

1.5.4疗效判定标准

1.5.4.1胸片疗效判定标准

每例均选治疗前、中、后条件基本可比的胸片各一张，以疗后与疗前相比、疗中参考，由尘肺病诊断组专家集体读片、并作疗效判断。

(1)稳定：与疗前胸片对比，具备下列条件之一者：①小阴影形态及密集度没有进展，病区范围不增加；②大阴影长径及直径没有改变；③未发现新的并发症。

（2）好转：与疗前胸片对比，具备下列条件之一者：①小阴影形态无变化，在2-4个肺区小阴影密集度有所降低，但降低程度达不到一个级差；②大阴影的大小，密度无变化，但阴影周围病变有吸收趋势。

（3）明显好转：与疗前胸片对比具备下列之一者：①小阴影形态无变化、5-6个肺区的密集度有所降低，但降低程度达不到一个级差；

②有一个肺区的小阴影密集度降低一个级差，其他肺区属稳定或好转；③大阴影有缩小，密度不增加，无向肺门方向逐渐靠拢趋势。

（4）进展：与疗前胸片对比，具有下列条件之一者：①小阴影形态有变化p—q、q—r或s—t、t—u；②小阴影形态无变化，但有两个以上肺区小阴影的密集度增加一个级差；③大阴影直径增大或无明显增大甚至似有缩小，但大阴影的密度增加，并向肺门方向逐渐靠拢趋势；④出现小阴影聚集、发白区、斑片条及新的合并症等。

1.5.4.2呼吸衰竭和低氧血症的疗效判定标准

按照全国高等医药院校第五版《诊断学》教材相关诊断标准，PO2＜60mmHg为呼吸衰竭，60mmHg＜PO2＜80mmHg为低氧血症，80mmHg＜PO2为正常。

1.5.4.3肾功能轻度损伤的疗效判定标准

按照《全国临床检验操作规程》（第二版）（中华人民共和国卫生部医政司）相关参考值：Bun＞8.2mmol／L为肾功能轻度损伤，2.86mmol＜Bun＜8.2mmol／L为治愈。

1.5.4.4肺功能疗效判定标准

通气功能增加：治疗后FVC或FEV1测定比值较治疗前升高10%以上；

通气功能无变化:治疗后FVC或FEV1测定比值较治疗前相差在10%范围以内；

通气功能降低:治疗后FVC或FEV1测定比值较治疗前降低10%以上。

1.5.4.5症状体征疗效评定标准

（1）明显好转：肺啰音减轻，咳、痰、喘、胸闷四症状全部消失或三项消失；（2）好转：肺啰音减轻，四项症状中有一项以上消失，其余减轻一级以上，或三项症状减轻一级以上，其余无改变者；（3）无效：疗前疗后各项症状无任何减轻，甚至增重或达不到有效者。

1.5.5统计学方法

研究结果用Excel建立数据库,使用SPSS10.0软件进行统计学分析,定性资料用配对卡方检验,肺功能和生化指标分别计算治疗前后的差值,并对差值进行正态性检验,符合正态分布,进行配对资料的t检验,否则进行符号秩和检验。

2结果

2.1治疗前后胸片对照比较情况

治疗后治疗组中有13例胸片好转，其中4例明显好转，其中2例由二期煤工尘肺诊断下降为一期煤工尘肺诊断，有2例由一期煤工尘肺诊断降为0+诊断，对照组1例好转，1例加重。治疗后病例组的总有效率为21.3%，明显高于对照组（P＜0.05）。

三组治疗后胸片总有效率分别为：15.0%、26.7%、18.2%，与对照组相比均有统计学意义（P＜0.05）

燥毒痰瘀气阴虚型χ2=8.951,P＜0.05;燥毒痰瘀气阴虚夹风型χ2=13.991,P＜0.05;燥毒痰瘀虚寒夹风型χ2=9.561,P＜0.05。

2.2治疗前后血气变化情况

治疗前后低氧血症及呼吸衰竭疗效情况比较，见表4。治疗组中有43例低氧血症患者，其中有21例好转，3例呼吸衰竭患者转为低氧血症，对照组有42例低氧血症患者，其中有9例好转，1例呼吸衰竭患者无改善。治疗组治疗后低氧血症及呼吸衰竭好转情况明显优于对照组（P＜0.05）。

2.3治疗前后肺功能指标变化情况

治疗前后肺功能指标变化情况见表6，燥毒痰瘀气阴虚型尘肺患者肺功能指标FVC治疗后增加（P＜0.05）燥毒痰瘀气阴虚夹风型尘肺患者肺功能指标FVC、FEV1、PEF治疗后增加（P＜0.05），燥毒痰瘀虚寒夹风型尘肺患者肺功能指标FEV1、PEF、FEF治疗后增加（P＜0.05）。但因肺通气功能的增加均未超过10%，故按疗效判定标准属于无变化。

2.4治疗前后肾功能指标变化情况

治疗前后肾功能轻度损伤患者肾功能指标变化情况，见表8。治疗前治疗组有11例Bun高于正常值，服药后10例恢复正常，1例好转；服药前对照组有5例Bun高于正常值，服药后1例恢复正常，4例仍然高于正常值。治疗组肾功能轻度损伤患者治愈率为90.9%，明显高于对照组肾功能轻度损伤患者治愈率（P＜0.05）。

2.5治疗后症状体征变化情况

治疗后，治疗组临床症状和体征的好转率和显效率均明显高于对照组（P＜0.05）。燥毒痰瘀气阴虚型患者临床症状的好转率为90.0%，燥毒痰瘀气阴虚夹风型患者临床症状的好转率为96.7%，燥毒痰瘀虚寒夹风型患者临床症状的好转率为90.9%。

2.6毒副作用

开始服药1～7天后，20例燥毒痰瘀气阴虚型有2例（10.0%），30例燥毒痰瘀气阴虚夹风型有2例（6.67%），11例燥毒痰瘀虚寒夹风型有1例（9.09%），出现腹部不适、食欲下降，暂时停药或减量后即很快恢复，不影响继续治疗。

3讨论

矽尘属于外来燥邪，煤尘属于外来燥热邪气，煤的质量越好，则煤尘的燥热性越强，造成的肺纤维化速度越快、程度越重。长期从事接尘作业的煤矿工人，肺内沉积了一定量的矽尘和煤尘，被肺巨噬细胞吞噬后（尘细胞），在肺内产生了持久的燥热和毒热，毒害气血、损伤肺络，顽痰死血积聚燥炼，形成尘肺病。早在1957年湖南省新化县中医院就用喻嘉言的清燥救肺法治疗矽肺，取得显著疗效［1］，刘爱华、姜志尧［2］［3］等发现“热毒清”（由金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草制成的注射剂）具有稳定溶酶体膜和清除自由基，防止脂质过氧化反应，对SiO2引起的溶酶体和线粒体膜损伤有明显保护作用，并能延缓肺泡巨噬细胞吞噬SiO2后的崩解、死亡，能有效地保护肺泡巨噬细胞，用于治疗实验性矽肺疗效明显。

笔者通过大量成功实践认为，沙参、麦冬、百合、天花粉、阿胶、虎杖、银花、公英、白花蛇舌草等润燥解毒中药，可以明显帮助机体对抗矽尘和煤尘的理化毒性，明显提高吞尘巨噬细胞对粉尘刺激的耐受性，从而阻止肺纤维化的再发生；已经形成的肺纤维化结节属于老痰死血之积聚，须用防己（善于利痰湿从小便出，且性凉善于清热泻火，又善于治喘）、百部（润肺化痰）、川贝、瓜蒌、橘络、三棱、莪术、三七、桃仁、红花、丹参、海藻、昆布、海蛤壳（咸寒化痰）、桔梗（既能化痰、又能引诸药入肺）、鸡内金（善消体内一切积滞）、穿山龙（善于抑制自身免疫反应）、水蛭（破血行瘀而不伤血）等利湿化痰、活血通络、软坚散结、消积理气之品，促其气化分解；根据久病及肾、久病虚劳的尘肺病证特点，依据辩证对气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚等不同体质患者的虚损状态进行纠正，如阴虚可用熟地、鳖甲、枸杞、黄精等，阳虚用附子、干姜、沙苑子、胡桃肉等，气虚用黄芪、党参，血虚用当归等，脾虚用茯苓、白术、山药等，可明显缓解患者的全身虚损症状，明显增强机体自我修复的动力和持久力；麻黄、荆芥、柴胡、防风等解表散风药可以宣通肺气，缓解支气管痉挛，改善肺部的血液循环，对化痰、活血、清热、解毒、散结药物是强有力的增效剂；肺与大肠相表里，肺燥得润、肺热得清、毒火得除，则肠燥便秘得解，虎杖、白花蛇舌草均有致泄的副作用（肺脾肾虚寒者禁用），可从大肠泻肺内毒热邪火，相互为用，相得益彰。杏仁泥润肺降气，亦能润肠，善于化体内金石。阳虚寒饮者用细辛、桂枝、干姜、附子、法半夏温肺蠲饮，肺热为主者不可用此类热药。党参、麦冬、五味子是生脉饮，益气养阴、收敛肺气，对气阴两虚的咳喘必不可少。黄芪、白术、防风是玉屏风散，对于频繁感冒的患者适用。

血气的明显改善说明肺通气和肺换气功能的明显改善，与宣肺解表、活血化瘀中药明显促进肺血循环，补肾益气药与活血化瘀药物配合能明显增加微循环动力，增加血红蛋白的携氧能力相关。

破血行瘀之品除了改善全身的血液循环之外，与化痰散结之品同用可以明显阻止胶原蛋白在成纤维因子作用下的聚集，从而阻止肺纤维化的新形成。泻火解毒、通络散结中药可以抑制自身抗原抗体复合物的生成，并促使肾脏、关节等器官加速清除已经沉积的自身抗原抗体复合物，配合补肾药物，促进肾脏新陈代谢，从而改善肾功能。

尘肺患者细胞免疫的下降，与肺巨噬细胞在肺内的大量死亡和尘细胞不耐受粉尘刺激所分泌的有毒信息物质抑制了T淋巴细胞的免疫诱导功能有关，养阴、润燥、泻火、解毒、散风药与益气、健脾、补肾药联合应用，可逐渐改善细胞免疫的下降，从而减少呼吸道感染的发生。

尘肺病是疑难病，其造病过程迁延持久，粉尘对肺脏正常结构的损坏几乎无法恢复，对其细胞免疫的下降的治疗也是相当缓慢的过程，尘肺病后期造成全身虚损、呼吸道感染频繁、长期缺氧，虚实错杂、寒热互见，属于中医虚劳病范畴，治疗也非一日之功。只有坚持长时间中药辩证治疗，才能重建机体自我调控的新平衡。因本次治疗时间短，胸片的改善还不理想，所以肺功能的改善也不明显。

从临床症状的改善、胸片的好转、血气的改善、肾功能的改善这些多靶点效应，可以证明以润燥解毒为核心，配合软坚散结、活血通络、消积化痰、宣肺降气、调节肺脾肾之功能的中药治疗，可促使煤工尘肺患者机体重建一个良性谐调的内环境：增强尘细胞对粉尘的耐受，抑制胶原蛋白的聚集，改善肺肾等重要脏器的微循环，促进新陈代谢，软化、分解肺纤维化结节，抑制自体免疫反应，提高细胞免疫，解除气管、支气管痉挛，改善肺通气与肺换气功能，缓解自身抗原抗体复合物造成的肾脏损伤，改善肾功能，从而改善尘肺病的咳喘、胸憋、咯痰、易感冒、易伴发隐匿性肾病等诸多症状。

参考文献

[1]湖南省卫生厅工作组.关于新化中医院治疗矽肺的调查报告[J].中医杂志.1959，（5）：41.

[2]刘爱华，吴植恩，张敏轩.“热毒清”对实验性矽肺防治的研究[J].职业与健康，1993，（6）：44.

[3]姜志尧，郝天玲，周滨，等.中药“热毒清”对抗矽尘毒性效应的扫描电镜动态观察[J].职业医学，1989，16（2）：6.