慢性肺源性心脏病临床诊疗探讨

慢性肺源性心脏病临床诊疗探讨

方秋芳韩明锋

方秋芳韩明锋（安徽省阜阳市第二人民医院236015）

【摘要】目的:通过对66例慢性肺源性心脏病临床资料分析，以探讨慢性肺源性心脏病的临床特点及治疗措施。方法:对2008年1月至2013年12月住院病例的临床表现、实验室及辅助检查和治疗措施进行回顾性分析。结果:慢性肺源性心脏病的病因以慢性阻塞性肺疾病最常见，多有长期大量吸烟史；临床表现以发热、咳嗽、咳白粘痰、呼吸困难、肺部罗音、紫绀和浮肿为主，咳痰以白粘痰为主；常合并有电解质紊乱、肝肾功能损害；死因主要为心力衰竭和呼吸衰竭。结论:慢性肺源性心脏病是慢性病理过程的结果，病情复杂，常合并有多脏器功能改变。临床治疗应采取以抗感染、合理氧疗、加强营养和对症治疗为主的综合措施，机械通气治疗日益受到重视。戒烟和预防上呼吸道感染是减少慢性肺源性心脏病发病率和阻止病情发展的重要措施。

【关键词】慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭

【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0014-02

ClinicalAnalysisof66caseswithchronicpulmonaryHeartdisease

FangQiufang

Fuyang2ndpeople’sHospital,AnHui236015,China

【Abstract】ObjectiveTostudyclinicalcharacteristicsofchronicpulmonaryheartdiseaseanddiagnosisandtreatmentmethodsaccordingtoclinicalanalysisof66caseswithchronicpulmonaryheartdisease.MethodClinicalmanifestations,laboratoryexaminations,adjuvantandtreatmentmethodsof56inpatientsfrom2008,1to2013,12wereanalyzedretrospectively.ResultsThemaincausesofchronicpulmonaryheartdiseasewerefromchronicobstructivepulmonarydisease,multiplepatientshavealonghistoryofsmoking.Themainclinicalmanifestationshavefever,cough,whitephlegm,dyspnea,vesicularralecyanosis,doublelegsedema,andsoon.Andalwayscomplicatedwithelectrolytedistort,themostpatientswerewithabnormalofhepaticandnephriticfunction.Thepatientsmainlydiedofheartfailureandrespiratoryfailure.ConclusionsChronicpulmonaryheartdiseaseisresultofchronicpathologicalcourseandalwayscomplicatedwithmultiorgandisfunction.Clinicalcombinedtherapymethodsincludesanti-bacteria,rationaloxygentherapy,nutritionsupportandsyndromeanagement,mechnicalventilationtherapywastakenintomoreaccountthanever.GivingupsmokingandpreventingupperrespiratoryinfectioncanreducethemorbidityofChronicpulmonaryheartdiseaseandpreventtheconditionsfromdeteriorating.

【Keywords】ChronicpulmonaryheartdiseaseChronicobstructivepulmonarydiseaserespiratoryfailure

慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室心肌肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺源性心脏病是我国常见的心脏病类型，患病率约为0.48%，大约85%的慢性肺源性心脏病是由慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）所引起。因此，可以认为慢性肺源性心脏病是COPD的最常见并发症。我院自2008年1月至2013年12月共收治慢性肺源性心脏病66例，为总结经验教训，使慢性肺源性心脏病患者得到更趋合理的治疗，现将66例患者临床诊疗资料分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料66例中，男46例（69.7%），女20例（30.3%）。年龄45-78，平均57.2岁，病史3-42年，平均12.3年，有长期吸烟史45例（68.2%）。所有患者均符合卫计委制定的慢性肺源性心脏病的临床诊断标准。

1.2临床表现咳嗽66例（100.0%），咳白粘痰58例（87.9%），发热40例（60.6%），呼吸困难45例(68.2%)，黄脓痰6例（9.1%），意识障碍10例（15.2%）；肺部湿罗音55例（83.3%），干罗音及哮鸣音32例（48.5%），肢端及口唇紫绀40例（60.6%），双下肢浮肿39例（59.1%），肝肿大36例（54.5%），胸水12例。

1.3实验室检查白细胞总数＜10×109/L者31例（47.0%），≥10×109/L者35例（53.0%）;低钠39例(59.1%)，低钾22例，低氯18例;呼酸39例(59.1%)，呼酸合并代酸15例，呼碱10例;血清白蛋白＜30克/L者50例（75.6%）。

1.4辅助检查肺透度增加45例（68.2%），肺纹理增粗模糊，小斑片阴影38例（57.6%），大片致密阴影12例。心电图检查：心肌缺血30例（45.5%），右室肥大者47例（71.2%），右束支传导阻滞者45例（68.2%），心房纤颤13例（19.7%）；自中华医学会呼吸病学分会制定发布《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》以后，我们对24例基础病为慢支、肺气肿的患者进行了肺功能的检查，结果24例患者均有FEV1/FVC≤70%且FEV1≤80%预计值，符合COPD的诊断标准。

1.5合并症情况慢性支气管炎、肺气肿50例（75.8%），肺结核13例，慢性胃病12例，高血压病11例，支气管哮喘7例，糖尿病7例，肺癌7例，支气管扩张4例，冠心病8例。

1.6并发症情况右心功能衰竭57例（86.4%），肝功能损害16例，肺性脑病10例，肾功能损害9例，自发性气胸6例，下肢静脉血栓2例，上消化道出血2例。

1.7治疗措施所有患者入院后均给予抗感染和对症支持治疗，64例患者进行了控制性氧疗。对有合并症或并发症的患者根据情况均给予相应的治疗措施。

2结果

66例慢性肺源性心脏病患者经过积极治疗，好转出院56例（84.8%），病情无好转或病情恶化而自动出院放弃治疗6例，死亡4例。死亡的主要原因为呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病及多脏器功能衰竭等，自动出院的主要原因为病情重、疗效差和经济困难不能坚持治疗等。

3讨论

慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其它胸部疾病及肺血管病变引起的心脏病，主要病理改变为肺动脉高压，右心室增大，甚至出现右心功能不全。分析76例患者的上述临床诊疗资料，我们认为：

3.1慢性阻塞性肺疾病是慢性肺源性心脏病的主要原因

慢性支气管炎、肺气肿作为慢性肺源性心脏病的主要病因，已为医学界所公认，而且呈现出北方地区、寒冷地区发病率较高的趋势。本地区虽处于黄淮平原，但从本组病例的调查结果发现，慢支、肺气肿仍然是慢性慢性肺源性心脏病的主要病因，由于慢支、肺气肿的发生与发展与吸烟的呼吸道感染等因素有密切关系，因此戒烟和预防上呼吸道感染是降低慢性肺源性心脏病发病率和阻止病情发展的重要措施。本组76例患者中有长期吸烟史者为46例，这也说明了戒烟对于降低慢性肺源性心脏病的发病率具有肯定的意义。近年来,为了使疾病的诊断进一步规范化,呼吸病学界已较多地应用了慢性阻塞性肺疾病的概念,它是一个须经肺功能检查才能明确的诊断概念,与以往经临床诊断的慢性支气管炎、肺气肿有一定的重叠。从本组病例做过肺功能的患者的情况来看，进展到慢性肺源性心脏病的慢性支气管炎、肺气肿患者基本上都符合COPD的诊断标准。因此在某种意义上完全可以说COPD是慢性肺源性心脏病的最常见病因。

3.2慢性肺源性心脏病患者的临床表现不够典型，特别是老年病员

慢性肺源性心脏病多发生于老年病员，本组病例平均年龄已达57.2岁,由于老年病员机体各重要脏器功能均有减退,故临床表现常不够典型，且病情多因感染而反复发作加重，易合并多脏器损害,其中咳嗽、肺部湿罗音为主要症状和体征，咳出痰液以白色粘痰多见,发热以低热中热为主，有半数患者白细胞计数不升高，但中性粒细胞所占白细胞的比例常见增高，本组有47例,占61.8%；X线胸片以肺纹理增粗增多模糊、斑片状阴影多见，占56.6%。这与老年慢性肺源性心脏病者①病程长，肺结构形态退行性变，肺功能减退，合并多种基础疾病；②机体免疫功能下降，对炎症反应不敏感；③老年人肺部感染以革兰氏阴性菌、厌氧菌为主等因素有关。因此我们一定要充分认识到老年慢性肺源性心脏病患者病情的严重性、危险性和隐蔽性，在抗感染治疗上宜选用或合用对革兰氏阴性菌、厌氧菌有效的抗生素，以提高疗效；在给药途径上宜静脉给药。在经验性的抗生素选择应用上，可先按社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的要求进行，待细菌培养药物敏感试验结果报告以后或疗效不佳时，及时更换调整抗生素。

3.3酸碱失衡及电解质紊乱较为常见

慢性肺源性心脏病患者常因右心功能不全致胃肠瘀血，进食减少，以及利尿剂的使用，临床多数患者出现电解质紊乱，尤以低钾、低钠、低氯多见。在临床上一旦患者出现神经精神症状，临床医生首先想到肺性脑病的可能，但国内学者报道的低渗性脑病也应引起高度重视。本组出现低钠39例(51.3%)，低氯20例，与有关报道相符[1]。慢性肺源性心脏病患者多有阻塞性通气障碍，部分患者还可能合并有限制性通气障碍，在此基础上若再合并呼吸道感染，可引起和加重缺氧和二氧化碳潴留的发生，此时极易出现呼吸性酸碱失衡。机体在缺氧的情况下除常有上述的电解质紊乱和呼吸性酸碱失衡外，代谢性酸碱失衡也就时常发生，特别是老年慢性肺源性心脏病患者。鉴于此种情况对于病情重危的慢性肺源性心脏病患者应及时或定期检测血浆渗透压和电解质；在饮食上不宜过度限盐，特别是在使用利尿剂后，以防止低钠血症发生，降低病死率。

3.4合并症和并发症较多，治疗相对困难

由于慢性肺源性心脏病的发病年龄相对较大，因此慢性肺源性心脏病患者易合并有其他的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性胃病、慢支、肺气肿等，这点并不难理解。有人报道慢性肺源性心脏病患者合并冠心病时，可使冠心病的临床表现极不典型，出现胸痛者甚少，有人建议对老年肺心患者要及时行心电图检查，以免漏诊冠心病，延误治疗[2]。此外，慢性肺源性心脏病易出现自发性气胸、肺部感染、重要脏器功能损害也已为大家所熟知，但值得一提的是在临床工作中，我们经常遇到合并下肢静脉血栓的慢性肺心病患者，其血栓的形成与慢性缺氧引起红细胞数增多，利尿剂应用和过分限制水入量导致的血液粘稠和患者病情较重而下肢活动较少有关，因此对于慢性肺源性心脏病患者要注意上述并发症的发生，应积极采取必要的预防措施。对于已出现双下肢浮肿且程度不一致的患者应及时行下肢血管彩超探查。由于慢性肺源性心脏病患者出现较多的并发症和合并症，这无疑给治疗带来了困难。因此对于慢性肺源心脏病患者的治疗应是一种多学科的协作治疗，特别是失代偿期的患者。

3.5治疗上应采取综合治疗措施，机械通气治疗应引起重视

慢性肺源性心脏病的治疗除积极采取控制感染，改善通气，控制性氧疗，纠正酸碱失衡和电解质紊乱等措施外，合理的营养支持治疗也是重要一环，研究表明，营养不良可导致患者机体免疫力下降，易招致感染或导致感染不易控制，且营养不良易造成或加重呼吸肌疲劳，从而引起或加重呼吸衰竭。从本组资料上看，其中有50例患者血清白蛋白小于30克/L，说明有不同程度的营养不良。近年来我们选择性使用氨基酸、脂肪乳和白蛋白取得较好效果，这对于慢性肺源性心脏病患者改善病情有重要意义，应给予重视。机械通气治疗可以改善同期和氧合，纠正低氧血症和高碳酸血症，减少呼吸肌做功，有利于疲劳呼吸肌的恢复，可有效控制和缓解呼吸衰竭引起的多脏器功能损害，为治疗争取必要的时间。根据患者的病情，可选择应用无创通气技术或有创通气技术。据报道，绝大多数患者经机械通气治疗后均可取得较好的疗效。因此，我们应尽量克服技术和设备上的不足和适应证掌握过严的错误。当患者有机械通气治疗的指征时，应尽早给予机械通气治疗[3]。

参考文献

[1]沈金.21例慢性肺源性心脏病并发低渗性脑病分析.中国实用医药杂志,2007,36:140.

[2]李静.慢性肺源性心脏病合并冠心病30例临床分析.基层医药论坛,2008,5:189-190.

[3]王永，刘勇，朱宝山.双水平气道正压通气对慢性肺源性心脏病急性加重期疗效的观察.中国肺部疾病杂志，2014，7（1）：55-58.