重（特）度烧伤患者呼吸道的集束化护理

重（特）度烧伤患者呼吸道的集束化护理

杨彩丽

（厦门大学附属第一医院重症医学科福建厦门361003）

摘要：目的总结重（特）度烧伤患者呼吸道的集束化护理。方法回顾性分析近4年共收治13例重（特）烧伤患者合并吸入性损伤并行气管切开的临床资料。结果13例重（特）度烧伤患者中11例出现低血容量性休克，但平稳度过休克期后痊愈出院；8例出现急性肾功能损伤，4例需行血液透析治疗；10例出现凝血功能障碍。13例患者最后均抢救成功出院，无一例死亡。结论组织得力，规范的、精细化的呼吸道集束化护理措施的施行，使得重（特）度烧伤患者获得较满意的治疗效果。

关键词：重（特）度烧伤；呼吸道；集束化护理

重（特）度烧伤患者烧伤面积大，常常合并多个器官功能的损伤，尤其合并吸入性损伤，往往病人伤情更重，病情更复杂，治疗难度加大，病死率极高[1]。随着医学的不断进步，尤其是循证护理越来越受到广泛关注。集束化管理作为一种新的护理模式广泛应用于多种危重症疾病中，通过循证证据，制定有效的护理方案，给予患者可靠、安全的护理服务[2]。收集2013年6月7日至2017年9月8日4年共13例重（特）度烧伤患者病例资料，其中合并呼吸衰竭，中-重度吸入性损伤患者行气管切开术12例。现将重（特）度烧伤患者呼吸道的集束化护理措施总结如下，为今后类似病人的护理干预措施提供依据。

1.临床资料

1.1一般资料

收集2013.6.7-2017.9.8年共4年13例患者，资料如下表：n=13

1.2治疗方法

13例患者中，有12例因合并中-重度吸入性损伤，已行气管切开并呼吸机辅助通气，病情稳定后，撤离呼吸机改用经气管切开高流量给氧治疗。7例患者使用翻身床辅助治疗，2例患者使用悬浮床辅助治疗。所有患者均不定期使用纤维支气管镜下吸痰或肺泡灌洗治疗。气管切开套管的有效固定；按需吸痰及气道的加温加湿；气管切开处使用美皮康泡沫银离子敷料定期换药等。

1.3结果

13例重（特）度烧伤患者中11例出现低血容量性休克，但平稳度过休克期后痊愈出院；8例出现急性肾功能损伤，4例需行血液透析治疗；10例出现凝血功能障碍。13例患者最后均抢救成功出院，无一例死亡。

ICU是指收治无论内外各科，凡能取得最佳治疗效果的重症患者的单位。ICU拥有一批精干的医疗作战团队、配备精良的武器装备。重度烧伤患者在ICU治疗期间，能获得更好的医疗照护。肺是人体最重要的器官之一。正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液—纤毛系统的正常生理功能和防御功能[10]。呼吸道纤毛运动可促进痰液排出，净化口腔。呼吸道烧伤后，纤毛运动减弱甚至消失，患者痰液不能及时排出，再加上呼吸道损伤，粘膜坏死脱落，患者咳痰能力减弱，诸多因素可能造成患者呼吸道阻塞致患者窒息，缺氧等。如何对烧伤患者进行呼吸道管理？对ICU护理人员就是一个极大的考验。

2.集束化护理

2.1气道管理

2.1.1加长型气管切开套管的应用

患者呼吸道损伤，气道粘膜的脱落、痰液不能自行咳出等原因，导致患者必须依靠气管插管或气管切开才能维持有效呼吸，促进肺部感染的恢复。烧伤急性渗出期由于大量组织液渗出聚集在面部较疏松的位置，导致颈部肿胀，喉头水肿，坏死粘膜组织脱落，容易导致阻塞性窒息[3]。加上烧伤患者频繁的翻身及换药、使用翻身床等原因，普通气管切开套管长度不够，容易导致气管切开套管脱出或移位，改用加长型气管切开套管，解决了烧伤早期，由于颈部肿胀及喉头水肿造成普通气管切开套管过短，达不到有效通气。对于气管切开的患者，每班检查调整衬带松紧位置，以能伸入1指为宜，防止由于烧伤早期，颈部组织水肿导致衬带固定过松或过紧，导致气管切开套管脱出或移位。气管切口的处理也是一个难题，由于大量渗液的渗出，使用传统的切口纱布换药不能满足要求，且要频繁更换，使用美皮康泡沫银离子敷料可吸收大量渗液，银离子有抑菌作用，可有效预防切口感染。

2.1.2痰液的管理

呼吸道烧伤患者气道粘膜的脱落，如果不能及时排除，导致患者发生窒息；而反复的吸痰可能加重气道粘膜的损伤，可能引发气道出血；而烧伤患者由于翻身困难，导致痰液不能顺畅排出，导致痰液积聚肺部，易加重肺部感染[4]。烧伤早期出现水肿一般为伤后6-10小时，这期间应积极吸痰，排除呼吸道分泌物[5]。选用合适口径的吸痰管，合适的吸痰负压，避免负压过大，造成气道粘膜出血；判断吸痰的时机：采用非定时吸痰技术，判断患者是否需要吸痰？观察患者氧饱和度情况？听诊患者双肺呼吸音情况，决定是否吸痰。吸痰时观察患者生命体征情况，避免吸痰并发症的出现。根据痰液粘稠度情况，判断气道湿化效果是否满意。

2.1.3气道湿化的问题

患者建立人工气道，气管插管或气管切开后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。使用呼吸机辅助呼吸时，呼吸道湿化等问题一直困扰着医务人员。气管切开后，吸入气体未经上呼吸道加温湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，可造成黏膜纤毛系统损伤，使其清除异物的能力减低，引起呼吸道炎症，使呼吸道黏膜糜烂、溃疡，导致细菌感染[6]。肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节[7]。我们知道：气道湿化最佳效果是：吸入气体温度37℃，水分子44mg/L，相对湿度100%时。为此，医院千方百计寻来符合上述湿化效果的费血派克850的湿化器，解决了气道湿化问题，达到满意的湿化效果。

2.1.4机械通气问题

患者使用机械通气，必须密切监测气道压力，防止气压伤的发生。使用气囊测压仪每班测量一次，发现压力过大或偏小，及时放气或补充，维持气道压力，防止呼吸机造成气压伤；为预防呼吸机相关性肺炎的发生，口腔护理显得非常重要。每天必须将牙垫拆开，使用洗必泰漱口液及口护刷清洁口腔，每班用洗必泰溶液冲洗口腔，直至流出液澄清为止。为预防呼吸机相关性肺炎的发生，体位也是关键环节。烧伤患者使用悬浮床或使用翻身床，床头抬高不能达到预防呼吸机相关性肺炎的体位要求（需床头抬高30-45°），在翻身前暂停肠内营养治疗，翻身后尽可能抬高床头，防止肠内营养液返流造成误吸。一旦撤离翻身床或悬浮床后，抬高体位达到预防呼吸机相关性肺炎的体位要求。

2.1.5纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗

患者自主咳痰能力减弱，翻身拍背及体位受限，很难完全将痰液吸出干净。此时纤维支气管镜下吸痰发挥了很大作用。吸痰前先使用利多卡因局部麻醉，减少喉部不适感，由经验丰富的医生亲自操作，避免造成气道二次伤害，减少出血风险。可直观看见肺内哪个部位有痰栓堵塞，吸出深部肺内痰液，促进肺泡复张。对吸入大量浓烟的患者，行肺泡灌洗，吸出大量黑色沉淀物，净化肺部。对气管内分泌物粘稠或有大量坏死粘膜组织脱落，吸痰效果不佳时，采用纤维支气管镜行肺泡灌洗，可将大量的坏死脱落的粘膜组织、粘稠的痰液及气道分泌物吸出，避免出现呼吸道感染[8]，延长住院时间。13例患者中多次使用纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗，配合翻身床治疗，未发生窒息及肺部感染加重。

2.1.6使用高流量氧气治疗

高流量氧疗不是指氧气流量高，而是指氧疗装置最终能提供的混合气体流量高，且不是一般的“高”。当患者停用呼吸机辅助呼吸，改用面罩给氧时，我们采用经鼻高流量给氧或经气管切口高流量给氧（HFNC），经鼻高流量氧疗具备了主动加温、加湿的功能，能胜任长时间的加温、加湿，输送37℃，44mgH2O/L的温湿度气体，保证患者吸入温度适宜高流量氧的同时，患者舒适感及耐受性增加；同时能提供最大60L/min的流量，可产生持续气道正压，减少呼吸做功，改善氧合，冲刷鼻咽部死腔，减少死腔通气。显著改善氧合和呼吸窘迫症状，减少再次插管的发生率。13例患者中有4例患者停用呼吸机辅助后，使用高流量氧疗，未发生再次插管。效果满意。

2.2精细化的液体管理

烧伤患者烧伤渗出期，大量胶体液的渗出，患者处于休克状态，此时伤后96小时液体出入量的计算显得非常重要。伤后初期，既快速留置深静脉导管进行补液，又留置动脉导管进行PICCO血流动力学监测，用于监测心排血量、心脏射血分数、血管外肺水、肺毛细血管楔压、动脉血压监测等。用于指导静脉补液。监测患者中心静脉压，结合血流动力学监测结果，用于指导静脉补液。使用输液泵或推注泵精确控制输液速度，护士三班对出入量进行统计，及时反馈给医生，为计算补液量提供客观、准确的数据。

2.3心理护理

烧伤患者大多突然意外受伤，病情重，症状明显，病人及家属没有足够的思想准备，导致心理紧张、承受力差，易表现出恐惧、焦虑、急躁、抵触等情绪反应[9]。患者的心理是非常复杂多变的：容貌的改变、肢体的残缺或畸形、社会角色功能退化、周围人群异样的眼光。极大的心理落差：恐惧、忧伤、亲人离别、害怕死亡时刻笼罩在心里。如何使他们摆脱这样的困境，重新回归社会，心理护理是极大的挑战。医务人员的每一项操作、护理都尽量解释到位，动作轻柔。每天安排心理医生进行心理疏导，每天都有义工主动进行关怀照护，如亲人般的温暖患者的心房，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气。

3小结

重（特）度烧伤伴有呼吸道烧伤患者，最主要的护理措施是保持呼吸道的通畅，防止窒息的发生，尽最大努力促进肺功能的恢复。实践证明：呼吸道集束化护理措施的施行，无一不是对患者肺部的保护，促进肺功能的早日恢复。而大面积烧伤患者，尤其是重度烧伤患者，要经历几大死亡关卡：休克期、感染期、修复期、康复期等等。基本痊愈后还要康复功能锻炼及面对社会角色功能的转变------如果没有及时有效的治疗和精心周到的护理，是无法达到预期效果。

参考文献

[1]孙超，朱伟斌.成批特重度烧伤合并吸入性损伤行气管切开病人气道的特点及护理.全科护理，2016，14（4）：376-378

[2]徐闽军.呼吸道烧伤患者气管切开术后的护理体会.河南外科杂志，2014，20：154-155

[3]娄季鹤，牛希华，赵耀华，等.救治无吸入性损伤并发上呼吸道梗阻76例[J].中华烧伤杂志.2006.22（1）：62

[4]孙超，朱伟斌.成批特重度烧伤合并吸入性损伤行气管切开病人气道的特点及护理[J].全科护理.2016，2：376-378

[5]贾金波.呼吸道烧伤患者气管切开术后护理方法及体会.中国实用护理杂志，2012，28：133-134

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[7]陈丽萍.多种气道湿化方法湿化效果的比较研究[J].护理实践与研究.2011，8（12）：3-4

[8]林光霞，李敏，许彩云.神经外科113例下呼吸道感染调查分析与护理干预[J].中华医院感染学杂志.2014，24：436-440

[9]柴帅斌.重度烧伤病人的护理[J].全科护理.2011，9（2B）：395-396

[10]池迎春，李丹枫，曹令，等，译.呼吸道护理.中华损伤与修复杂志：电子版.2013，8（3）：326-331