王俊白利平高明榕
(中山大学附属一医院SICU广东广州510080)
【摘要】报告12例急性铜中毒患者的护理。转入时对患者进行全面评估,加强对患者及家属的心理护理、生命体征的观察和预防感染。通过连续血液净化及病因治疗,获得满意的治疗效果。
【关键词】铜中毒溶血肾功能衰竭连续肾脏替代治疗护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2014)20-0227-02
铜是人体代谢过程所必需的金属元素。铜缺乏和摄入过量对人体都可以引起损害[1]。急性硫酸铜中毒临床少见,国内外报告不多,以医源性中毒居多,多是由于催吐不当造成的。如并发急性血管内溶血则病情凶险,不及时处理常危及生命,死亡率极高[2]。硫酸铜中毒的治疗包括使用解毒剂清除毒物和积极支持治疗[3]。现将我病区2008年8月—2012年12月收治的急性铜中毒病例报告如下。
1病历介绍
患者,均为男性,20—32岁,平均年龄26岁。因“化学原料致全身多处烧伤,排浓茶样小便2-4天”由外院转入本院急诊及外科重症监护中心。患者工作时不慎跌入硫酸铜原料池中,伴有误饮原料池内液体,量不详。立即予大量清水冲洗后送入当地医院治疗。在当地医院治疗期间,予积极创面处理、抗感染、营养支持等治疗,患者生命体征平稳,患者无明显诱因出现不同程度神志不清、呼之不应、排浓茶样小便,急查血肌酐:512-633.9umol/L,血红蛋白:49-62g/L,白细胞计数:24.0-30×109/L。为进一步治疗转入我院。起病以来,患者均有低热,食欲、精神一般,经过病因治疗和持续血液净化治疗,感染得到控制,均已出院。
2护理
2.1一般护理
患者转入隔离单间治疗,24小时空气消毒,维持恒定室温,促进烧伤皮肤生长。患者使用被服床单每天均由工友打包消毒,及时更换。每天紫外线消毒Q8h,床边每日常规备用一次性隔离衣3件,口包、帽子、无菌手套各一盒,以备医护人员治疗操作使用。单间门地上均备一块消毒地垫,Q8H更换。患者因有烧伤面,左侧肢体活动受限,因此设专人看护,病床两侧设床拦,防坠床等意外发生[4-5]。
2.2做好患者及家属的心理护理
由于患者对医院环境有陌生感以及受疾病痛苦的折磨,产生了恐惧、不安等心理。管床护士应经常于床边,通过友好沟通,同情关爱患者,消除患者的陌生感,建立良好的关系,得到患者的信任。尽量用通俗易懂的语言为患者及家属讲解有关疾病的有关知识,及疾病的发生、发展和转归,并详细介绍了我院的医疗护理水平,特别是管床的各级医生及教授的情况,以增强信心,消除疑问,缓解紧张情绪,积极主动配合治疗。
2.3生命体征的观察
患者24小时心电监护,严密观察生命体征,根据SPO2观察缺氧改善情况。患者出现溶血,管床护士多观察四肢末梢循环缺血情况。尽快留置深静脉管,保持管道通畅,监测中心静脉压可了解患者的循环血容量和心脏功能,用以指导治疗和评估疗效,并通过深静脉导管快速输血输液。患者病情危重,病情变化大,注意神志、瞳孔、呼吸、心率、体温和皮肤色泽变化等,准确记录出入量,尤其是尿量、颜色。一旦发现病情变化,及时处理[6,7]。
2.4预防感染的护理
患者有皮肤烧伤,渗液较多,加之溶血,免疫力极其低下,感染发生率较高。因此进行各项操作时严格无菌操作,保持伤口敷料清洁干燥,有污染及时更换,并严格按照医嘱给予抗生素静脉注射。自住院起,限制家属探视。密切观察体温变化及疼痛情况,并详细记录,以便及时查明原因,给予对症治疗。住院时间长,预防肺部感染,患者取半卧位,每天指导其呼吸功能训练,并进行扣背、有氧训练等肺部理疗。保持室内清洁,定时通风,注意保暖,作好口腔护理及皮肤护理,使用CRRT的多是急症危重、全身脏器功能衰竭的患者,由于免疫力低下,易于感染。体外循环可成为细菌感染源,管道连接、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位。因此,行CRRT时需高度谨慎,严格无菌操作。
2.5营养支持的护理
患者血淀粉酶和脂肪酶偏高,考虑胰腺损伤可能性大。在转入后第1天即于胃镜引导下放置空肠营养管,以便肠内营养的开展。遵循由少到多的原则,视患者耐受情况逐渐加大空肠营养的量,同时禁止经口饮食。患者在给予空肠营养的同时,继续给予静脉营养,空肠营养实施后注意冲管,避免堵塞管腔。
2.6青霉胺不良反应的观察
青霉胺常见的不良反应包括恶心、呕吐、溃疡病活动、口腔炎、皮肤瘙痒、荨麻疹和发热。同时通过抑制原胶原交叉连接,使皮肤变脆和出血,并影响创口愈合。在临床护理过程中,应注意患者有无消化道症状(恶心、呕吐和上消化道出血)和烧伤创面情况(出血、破溃等)。一旦出现以上临床表现,应立即报告主管医师。
2.7血液净化的护理
2.7.1栓塞CRRT采用静脉插管为血管通路,血管通路是治疗患者的第二生命线,是顺利进行CRRT的保证。防止插管栓塞、感染、脱落是护理中的重要环节。导管内肝素封管是防止栓塞的处理常规,治疗前,常规消毒后回抽管腔内封管时注入的肝素,结束时,用生理盐水冲净管腔残血,再注入肝素盐水封管,消毒后固定,留置双腔导管避免作其他用途(输液、采血);严格无菌操作是防止感染的关键,保持静脉插管处清洁、干燥,有污染应及时更换敷料;操作时动作要轻,留置插管处加强包扎可防止导管脱出。整个管道必须在可视范围内,确保整个管道连接密闭完好。
2.7.2抗凝抗凝技术对于防止血管通路及滤器的凝血非常重要。抗凝是否充分,直接关系到液体滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命。如果抗凝不充分,会造成滤器凝血,超滤率下降;过度的抗凝,又会引起出血并发症。因此,准确使用抗凝剂非常重要,护士应做好凝血参数的化验,随时调整抗凝剂的使用,避免出现出血或凝血;同时密切观察出凝血征象,认真观察仪器的各项压力监测指标并记录,观察血管路及滤器的颜色;在进行各项操作时(包括采血、更换置换液、透析液)严禁进入空气也是防止凝血的方法;机器报警停血泵时,应立即解除报警恢复血泵运转,避免血流停滞引起凝血;治疗中严禁将血制品、脂肪乳等从透析管路进入,可以减少凝血的机会;在给患者翻身或吸痰时,要注意避免因置管位置改变致血流量不足,机器报警停血泵而致凝血;此外,在进行预冲时,先用肝素盐水预冲滤器效果较好。
3小结
通过对病例的总结分析,我的体会是:由于铜中毒对肝、肾的毒性尤以肾功能衰竭易于发生,且常是危及生命的因素,故应积极治疗:(1)对铜中毒的病人,应密切观察其肾功能变化。(2)对已出现急性肾衰病人,尽早采取透析治疗,可能对挽救病人生命有重要治疗作用。为铜中毒患者进一步治疗提供了方向,通过护理,获得了满意的治疗效果,有效而完善的护理是治疗急性铜中毒患者成功的重要保障。
参考文献
[1]叶任高.内科学.第5版.人民卫生出版社,2000,952.
[2]陈恚周.急性中毒.人民卫生出版社,1985,205~207.
[3]方可美等.急性中毒治疗学.江苏人民出版社,2002,72-73.
[4]柳家荣等.床边连续性血液净化救治危重患者的护理[J].中原医刊,2005,32(15):93—94.
[5]梁启荣.急性硫酸铜中毒1例报告分析.医学文选,2001,20(4):563.
[6]龚育凡.12例医源性硫酸铜中毒并发急性溶血临床分析.当代医师杂志,1998,3(8):37
[7]龚德华等.连续性肾脏替代治疗剂量对溶质清除率的影响.中华内科杂志,2001,40(3):183—186.