浅谈胆囊炎诊断与治疗的误区

浅谈胆囊炎诊断与治疗的误区

梁永辉

梁永辉吉林省长岭县医院内分泌科吉林长岭131500

【中图分类号】R579.2+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）04-078-01

胆囊炎的诊治绝非易事，许多急诊医师接二连三的误诊胆管炎，由此导致患者的发病率节节攀升，死亡病例也不断增加。误诊导致对重症患者处置不当，使他们住院时间明显变长。更有甚者，当医师做出了正确的诊断以后，在急诊科室中胆管炎患者仍然继续接受不当的治疗不管采用啦什么样的医疗措施，每10个胆管炎患者中总有一个会死亡，而这些常识性的医疗失误只会让死亡的可能性变得更大。因此，有必要诊断治疗胆管炎患者的过程中采用新的方法。

多年以来，医生一直根基CHARCOT三联症来诊断胆管炎，如果三连症都不存在，则排出患者得胆管炎的可能性。有哪个医生根据患者有非典型胸痛却没有呼吸急促的临床表现来排除心肌梗死的可能性呢。疾病的发展过程具有非典型性，这一劣迹人所共知。因此，仅仅依赖CHARCOT三联症就会问题多多，要知道无论是在哪里，胆管炎患者中三个症状均出现的人只占全部患者总数的15%--17%，对于老年患者和脓毒性患者来说，诊断显得尤为复杂。此类患者的诉说具有非特异性的性质，体检结果也因为他们服用啦多种药物而收到啦干扰。胆管炎的临床表现可能类似脓毒血症，此时无症状性菌尿或肺瘢痕癌导致医生做出尿脓毒症或肺炎的推定诊断，从而忽略了腹腔内真正的病因。

表1-7急性胆管炎的诊断标准（东京指南）

A白细胞计数异常，血清CRP水平升高，提示炎症反应的其他变化。

B血清ALP，GGT，AST，ALT水平升高这样说来，应该如何进行诊断呢。如果把诊断比作一张网的话，医生就需要广撤网，补充信息也得到充分利用。在2007年。一个由国际肝胆专家组成的小组制定啦一系列以实证为基础的胆管炎诊断指导原则（表1-7）。这些原则包括病例（含CHARCOT三联症）并附带影像（CT或超声），还有化验证据（白细胞计数升高和肝功能检测）。如果患者经历过不完整的CHARCOT三联症病史，医生应考虑胆管炎的可能性，直到化验反应反馈结果显示转氨酶正常，并且成像结果表明胆管为发现异常时为止。如果是老年患者或脓毒症患者，医生就更要关注成像结果，因为不管误诊啦这两类患者中的哪一类，都可能导致在下次发病率及死亡率研讨会上请这名医生会被要求出席。

一旦确诊为胆管炎，接下来该做什么？早期的处置包括容量复苏，得到血液培养结果后的早期抗生素治疗，以及凝血纠正和电解质紊乱纠正。采用广谱抗生素治疗的话，疗效往往会差强人意。一般来说，抗生素并不能杀灭耐抗生素的病原体，或者在胆汁中分泌不充分，而感染就是从这里开始的。因此，哌拉西林-他唑巴坦抗生素疗法是一线疗法，以为临床已经证明，这种疗法可以抑制胆管炎中见的耐抗生素病原体，例如革兰阴性菌及厌氧菌，与此同时，临床证明哌拉西林-他唑巴坦抗生素在胆汁中可以达到很高的浓度。如果患者对青霉素过敏，那么环丙沙星和甲硝唑的结合则是不二之选。

有些患者对抗生素疗法和容量复苏反映良好，但是该如何帮助那些治疗无效的患者呢？对这样的患者应实施紧急胆道减压。某些”慈祥”的外科医生可能会非常渴望能在患者的腹部中间安装拉链，可惜的是，这种做法可能会导致患者最终会不幸死亡。实事求是的说，要看看医院的内镜套房由谁负责，在这里无需外科医生插手，给患者提供医疗服务是最符合患者利益的。逆行胰胆管造影术（ERCP）是治疗胆管炎的首选方法，该方法疗效显著，比起手术来并发症较少。若内镜医师不在但是介入放射医师在的话，作为紧急胆道减压手段，则可施行经皮肝穿刺引流术。如果介入放射医生也不在的话，就要看患者的病情稳定情况，用救护车将患者载至可以实行上述治疗的机构是可行的。手术治疗是不到万不得已绝不采用的方案，只有在其他医疗方案都无效的时候才能采用，因为与其他治疗方案相比，手术的并发症很多，而且患者在术后30天内死亡的概率也更高，对重症患者来说尤其如此。

胆管炎的诊断治疗富有挑战性，也往往让人气馁。依赖charcot三联症的描述经常导致误诊并延误治疗。医生应该把诊断这张网撒的更大一些，将化验结果和影像也考虑在内，对老年患者和重病患者来说尤其如此。这样做的结果往往费时较短且卓有成效，患者不必长期住院，治疗结果也会更好。确诊以后，医生应对患者实施及时的复苏疗法，采用广谱抗生素，对纠正措施处置应得当，以此来改善患者的病情。以此方式治疗胆管炎，最终会取得更好的治疗效果。