肩袖损伤的关节镜手术探讨

肩袖损伤的关节镜手术探讨

谢新辉孟凡伟常宏

谢新辉孟凡伟常宏(鸡西矿业集团总医院158100)

【中图分类号】R681.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0156-02

【摘要】目的讨论肩袖损伤的关节镜手术心得。方法对患者进行手术治疗。结论关节镜下手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节囊，保留三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于早期恢复功能。

【关键词】肩袖损伤关节镜手术

肩袖裂损伤是中老年常见的肩关节疾患，由于节镜技术的进展，使肩袖损伤的阳性诊断率明显提高，同时得到了及时有效的治疗。

1.肩袖撕裂手术的原则

根据肩袖破损大小分为4种类型：直径<10mm为小撕裂，10～30mm为中度撕裂，30～50mm为大撕裂，>50mm为巨大撕裂。肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。原则上肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术，大的和巨大的肩袖撕裂，由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化，关节镜下手术有困难者，应开放手术修复，大的和巨大撕裂，开放手术优于关节镜手术。Ⅲ期撞击征均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂，是开放手术治疗的适应证。长期肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀，如果诊断明确应进行肩袖修复。

2.肩关节镜手术的优点

关节镜下能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态，对肩关节退变、滑膜的炎性改变、冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位、肩关节盂唇分离、盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾病作出诊断并镜下手术治疗。对一些长期非手术治疗关节镜可清楚地观察上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损和全层损伤情况，可了解肩袖断裂和肱二头肌腱部分断裂及半脱位等病理改变，其效果是影像学检查无法比拟的。关节镜下手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节囊，保留三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于早期恢复功能。

3.关节镜下肩峰减压成形与肩袖修复术

对肩袖损伤单纯进行重建是不够的，必须消除引起肩袖磨损和撞击的因素，使已修复的肩袖免受撞击，才能避免术后复发。1985年gilman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术、肩袖出口撞击征和肩袖疾病及肩峰下解剖结构异常是关节镜手术最佳适应证。其目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。一般只劈开三角肌3～4cm，减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后的恢复。不利因素是手术暴露不够广泛，尤其是撕裂伤3～5cm，修复时比较困难。动力失衡造成的撞击症，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术，盂肱关节成形术等。1990年Levy首先报道了25例小切口修复肩袖损伤，均为小的或中度的肩袖损伤，经1年以上的随诊，84％优良效果，96％满意率。

4.锚钉肩袖缝合法

目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(Anchor)固定缝合法。目前，关节镜下常用的修复方法有金属和可吸收材料锚钉(Anchor)固定冈上肌腱，有关实验研究表明：锚钉法优于常规的冈上肌腱与肱骨大结节缝合。其优越性是锚钉可在关节镜下手术，直接固定于骨内，手术显露少，创伤小，操作快，可减少肱骨大结节骨折的危险性。但需要特殊器械，关节镜下手术熟练有一定难度，费用较高。Hecker对金属材料与可吸收材料的锚钉缝合进行了比较，认为两者无显著性差异。Reed用新鲜尸体标本对双侧肩关节进行两种缝合方法的实验研究，术后进行生物力学测试，比较两者效果。实验表明锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，手术显露少，创伤小，手术操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。其疗效与置入技术有关，作者建议锚钉要置入软骨下骨的下面，在肱骨外展30°位，锚钉的方向应与肱骨呈90°置入。Hecker等还对金属材料与可吸收材料的锚钉缝合进行了比较，认为两者无显著的差异。Baylis报道了54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果，术后经1年随诊优良率85％。

5.疗效

多数一声认为术后疗效与肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和感染情况有直接关系。文献报道肩峰下减压成型和肩袖修复术失败率为4％～41％。肩袖缝合术后不愈合多见于糖尿病、类风湿关节炎、术前注射类固醇激素，可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合，术前应详细询问病史和严格的筛选病例是十分重要的。Pollock发现肩袖撕裂越小，手术后恢复效果越好。然而，有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关，与其撕裂的大小关系不大。其满意率为：小撕裂95％，中度撕裂94％，大撕裂88％，巨大型肩袖损伤，开放手术满意率85％，疼痛消失率为95％；小的和中度的肩袖撕裂关节镜手术较好，由于保留三角肌的附着点，手术仅限于肩袖内，术后可以早期进行功能练习，有利于术后康复，优良率85％，满意率92％。

参考文献

[1]戴岝戎主编.肩部外科学[M].人民卫生出版社,1992.