急性梗阻化脓性胆管炎63例诊断及治疗体会

急性梗阻化脓性胆管炎63例诊断及治疗体会

王庆新

王庆新（辽宁省瓦房店市中心医院辽宁瓦房店116300）

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0025-02

【摘要】目的探讨急性梗阻化脓性胆管炎的诊断及治疗方法回顾分析63例急性梗阻化脓性胆管炎患者的临床资料。结果术后并发切口感染6例，胆汁瘘3例，出现多功能脏器衰竭7例，死亡5例，其余58例均痊愈。住院12—30天，平均19天。结论急性梗阻化脓性胆管炎（acuteobstructivesappurative-cholangitis，AOSC），是外科最常见的胆道感染性疾病。具有发病急骤、病情凶险，易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点。如不及时恰当的处理，多危及患者生命。在临床治疗中应重视早期诊断，积极抗休克，应用敏感有效抗生素，及早手术治疗，选择正确的手术方式，可以明显的降低死亡率，促进疾病的康复。

【关键词】急性梗阻化脓性胆管炎手术治疗

一、临床资料

1.一般资料本组63例，男42例，女21例，年龄37—83岁，其中60岁以上者有51例，胆总管结石60例，壶腹部占位3例，首次手术46例，二次手术5例。

2.临床表现所有患者均有不同程度的食欲减退、体温增高、脉率加快，血中白细胞计数增多等感染中毒全身症状及局部症状和体征[1]。其中体温＞39℃者45例，多数并有恶心、呕吐（呕吐物不含有胆汁）。合并休克30例，有神志障碍者10例，脉率增快＞120次/分以上者52例，白细胞计数＞20×10％者43例，并有核左移。血培养阳性者9例，胆管内压明显增高，胆总管切开时胆汁呈脓性者48例，（76％）。右上腹疼痛59例，黄疸55例，B超显示：胆囊增大46例，胆总管、肝内胆管扩大、胆管内有大小不等的强回声光团56例，胆道蛔虫2例。CT显示：胆总管扩张、肝内胆管扩张、肝外胆道结石49例。

3.本组病例经积极抗感染，抗休克治疗后，维持水、电解质、酸碱平衡及激素应用后，51例接受手术治疗，9例行保守治疗，3例行经内镜鼻胆管引流（ENBD），入院距手术时间最短4小时，最长36小时，平均10小时。根据梗阻原因不同，行胆总管切开取石、“T”管引流及胆囊切除术40例，行胆总管切开取石、“T”管引流、胆囊造瘘6例；胆总管切开取石、“T”管引流4例；胆囊切除，胆管空肠Roux-eu-Y吻合术1例，胆总管切开后48例有脓性胆汁流出，胆汁标本行细菌培养及药物敏感试验，结石及脓液清除干净后应用生理盐水及甲硝唑冲洗，术后行抗炎治疗。“T”型引流管16—43天后逆行胆道造影，根据情况拔出。10例患者术后“T”型管造影示左、右肝管或胆总管残余结石，行胆道镜取石术，术后拔除“T”型管。

二、结果

术后并发切口感染6例，胆汁瘘3例，结石残留10例，出现多脏器功能衰竭7例，死亡5例，治愈58例，占92％，死亡率7.9％。5例均死于多脏器功能衰竭及脓毒血症，3例壶腹占位患者术后症状缓解后出院。术后随访3—16个月，3例壶腹占位患者死亡，6例患者再次出现胆管结石，其余患者均康复。

三、讨论

急性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST）。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。当急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展至AOSC并威胁病人生命[2]。

1.病理急性化脓性胆管炎病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染，当多种原因引起胆总管发生阻塞时，引起胆汁排泄障碍，胆汁长时间瘀滞，导致胆管内压力增高，粘膜表面细胞变性坏死，病原菌开始繁殖，故发生胆总管内化脓性感染；胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中，出现胆源性败血症（BOS）产生全身性炎症反应和中毒症状，从而并发败血症和中毒性休克，最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

2.临床表现

起病急、病情发展快，易发生中毒性休克，多数病人有长期胆道感染病史。由于梗阻部位不同，分为肝内梗阻及肝外梗阻两型。

（1）肝外胆管梗阻型上腹疼痛较重、畏寒、发热及巩膜发黄，即Charcot三联征，是肝外梗阻型ASC典型临床表现。术中常发现肝外胆道扩张，张力增加，切开后有混浊或脓性胆汁喷出，管内可找到梗阻原因，如结石、蛔虫、狭窄等。本组病例48例均属于此类型。

（2）肝内胆管梗阻型指左、右肝胆管汇合以上的梗阻。腹痛较轻，梗阻部位愈高愈不明显，也可因一侧肝胆管梗阻，健侧胆管可代偿性排出胆汁而不出现黄疸，常发现肝肿大及叩痛，CT及B超可帮助鉴别诊断。本组有3例患者急症手术见肝外胆管外现、张力、胆压及胆汁色泽均正常，以胆道镜松动、取出梗阻肝胆管的结石后，见脓性胆汁流出。

3.治疗

(1）治疗方法选择根据病情程度，决定治疗方法。

对于较轻者应选用非手术疗法，待病情缓解，渡过急性期，经充分检查、准备后，再行择期手术，这是最理想的治疗方案。但需要密切观察病情变化，如病情无改善或有加重趋势，应不失时机的及时做胆管减压引流，当出现感染性休克时，做短时必要的术前准备，如快速扩容、纠正严重的电解质和酸碱紊乱，大剂量的抗生素和维生素C、K及抗休克综合治疗后，急诊行胆管减压。但不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。基于ACST的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻，清除感染病灶所致。此时就不能持等待、观望态度，迟迟不确定是否手术。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前选择手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年患者，年龄也不应该成为禁忌的指标。

对于AOSC伴多器官功能衰竭的患者，是严重感染的后期表现。对于此类患者则不宜贸然手术，应努力改善多脏器功能及纠正内环境严重紊乱，加强热量及营养支持，力求病情稳定，再伺机作胆管减压引流，以打断恶性循环、挽救生命。

(2）胆管减压方式的选择

①手术胆管减压：对于急性化脓性梗阻性胆管炎，急诊手术的主要目的是充分引流胆道，一定要做到引流部位在梗阻部位以上。如果单纯引流胆总管，而主要肝管内仍有结石梗阻，则手术不能达到充分引流胆道的目的[3]。手术方式应以快速、有效、简便为原则，对于肝外胆道梗阻的患者，首选胆总管切开减压，取出引起梗阻的结石，置“T”管引流，是最常用的、最有效的术式，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。是否切除胆囊应根据术中情况决定。对于严重的急性炎症甚至坏疽穿孔者或胆囊壁明显增厚及纤维化者，应同时行胆囊切除，但对于术中生命体征极不稳定，已有休克者，则不应在耗费时间行胆囊切除，此时可以选择胆囊造瘘。肝内胆管结石并局灶性化脓胆管炎患者，可在胆道镜下取石。对于胆管扩张明显，且感染中毒症状较轻者，可选择胆肠吻合引流术，但必须弄清楚有无肝内胆管结石、狭窄的存在，以免引起术后返流性胆管炎。对于胆管下段肿瘤，可采用胆道减压引流，争取Ⅱ期手术。

②非手术胆管减压：经皮肝穿胆管引流（PTCD），经内镜鼻胆管引流（ENBD），PTCD适用于肝内或肝内外胆管明显扩张者，尤其是胆管空肠吻合或胃切除胃空肠吻合术后，不能行ENBD的病人，但可发生胆瘘、出血、脓胸等并发症。ENBD对胆管下端严重狭窄或结石嵌顿者，需行乳头括约肌切开，解除狭窄或取出结石后，行ENBD。但内镜治疗少数可发生出血，急性胰腺炎等并发症，本组病例中有1例出血并发急性胰腺炎。

4.预后

影响本病的预后因素是多方面的，除病情程度外较重要的有（1）病程的长短：发病时间愈长，胆道梗阻时间愈长，休克及多脏器衰竭发生率愈高，预后就越差。（2）年龄：年龄越大伴随的糖尿病，心脑血管疾病的可能性越大，重要脏器的代偿功能越差，预后越差。（3）原有潜在肝脏病变状况：若已有在广泛肝纤维化或肝硬化，更易发生肝功能衰竭、肝肾综合征及其他多脏器衰竭。（4）休克的早晚和轻重：越早发生休克、休克程度越重的，预后越差。（5）严重的并发症：如脓毒败血症、胆道大出血、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等，都直接影响到预后。

综上所述，造成急性梗阻化脓性胆管炎患者死亡的主要原因是感染性休克及多脏器功能衰竭。在临床治疗中应重视早期诊断，积极抗休克，应用敏感有效抗生素，及早手术治疗，选择正确的手术方式，可以明显的降低死亡率，促进疾病的康复。

参考文献

[1]黄洁夫.腹部外科学,P：384.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学第七版.

[3]孙靖中.普通外科手术规范及典型病例点评，P355-356