高位腓动脉穿支供养的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床分析

高位腓动脉穿支供养的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床分析

杨国志李振武李志安

杨国志李振武李志安（河南南阳市中心医院骨科二病区473009）

【摘要】目的探讨高位（外踝上8cm）腓动脉穿支供养的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果。方法2004年2月～2011年12月对33例各种原因造成的小腿远端及足踝部软组织缺损采用该皮瓣进行修复。男25例，女8例。年龄7个月～76岁，平均32岁。缺损部位：外踝部10例，内踝部7例，足背部8例，足跟及足底部8例。结果8例术后3～7天皮瓣轻度肿胀，7天后肿胀逐渐消退，所有皮瓣全部成活。术后随访3～12月，平均随访5个月，皮瓣不臃肿，外形良好，供区功能无障碍。结论应用高位（外踝上8cm）腓动脉穿支供养的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿远段及足踝部软组织缺损，效果较好，简单方便，实用。

【关键词】腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣腓肠神经修复

下肢远端创伤后的缺损往往伴有骨关节、肌腱、血管及神经等深部组织缺损、外露,常需用皮瓣来修复，但多属局部皮瓣转移的危险地带[1]。我们自2004年2月至2011年12月应用腓动脉穿支为蒂的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损33例，获得满意效果，报告如下。

1临床资料

本组男25例,女8例。年龄7个月～76岁，平均32岁。损伤原因：外伤20例，外伤后感染8例，恶性软组织肿瘤5例。缺损部位：外踝部10例，内踝部7例，足背部8例，足跟及足底部8例。缺损部位均伴有肌腱及骨关节外露。软组织缺损面积：2.5cm×3.5cm～10cm×24cm，急诊修复11例，择期修复22例。

2手术方法

2.1术前准备术前创面彻底清创，抗感染治疗至创面相对清洁后再行皮瓣修复术。标记出各穿支点，以外踝后缘与腘横纹中点连线为轴线，距外踝上8cm左右处腓动脉穿支处为皮瓣转点，婴幼儿转点位于腓骨远3/4～4/4处；皮瓣1/3位于轴线腓侧，2/3位于轴线胫侧。

2.2手术操作根据术中清创后创面大小设计皮瓣，皮瓣应稍大于创面，在真皮下向两侧潜行分离，在神经及血管两侧形成宽2～3cm的深筋膜血管蒂[2]显，露距外踝上8cm左右处较粗大的皮动脉穿支，以穿支为转点，根据穿支血管的位置再适当修正皮瓣切取的范围，然后自皮瓣近切开。皮瓣切取后经皮下隧道或开放隧道移位至受区创面，将腓肠神经与受区神经行端端吻合。供区直接缝合或中厚皮片移植打包固定。切取皮瓣面积为3cm×4cm～26.5cm×12cm。

2.3术后处理术后抬高患肢30°，密切观察皮瓣颜色、皮温及毛细血管充盈反应。给予抗痉挛、抗凝血、抗感染治疗7～10天。

3结果

本组皮瓣均成活。术后3～7天8例皮瓣轻度肿胀，7天后肿胀逐渐消退。25例皮瓣无明显肿胀。术后随访3～12月，皮瓣与受区愈合好，质地柔软，张力适中，小腿及足踝部血运无影响，踝关节活动正常。足底及足跟部两点分辨觉10～12mm。

4讨论

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，大多以外踝上5～6cm处为轴点，该处细小的腓动脉穿支所发出的升支、降支血管相互吻合成网，腓肠神经营养血管皮瓣即是以腓动脉细小穿支所供养[3]。这些小动脉本身血供范围有限，仅营养神经的一段。由于小动脉向皮瓣蒂部提供的灌注压较低，皮瓣近端血供不超过小腿后侧中、上1/3处，由此设计皮瓣旋转后最远端不超过足背中部为宜[4]。林松庆等[5]研究了远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣，认为依靠更远外踝后动脉和跟外侧动脉为血供，可将皮瓣转点降到外踝尖上1～3cm处，以修复更远端创面，但彭智等[6]研究了新鲜标本其营养范围为13.6cm×6.3cm，不适合大面积皮肤缺损的修复。为此，高位粗大的皮穿支供血可保证皮瓣有充足的血供。我们在以前应用解剖该皮瓣时，常在外踝上8cm左右处发现一组恒定的较粗大的腓动脉穿支进入筋膜蒂组织内，穿支血管约1mm左右，将外踝上8cm处腓动脉粗大穿支设计到腓肠神经营养皮瓣中，极大地增加了皮瓣的灌注压，皮瓣近端可达腘窝区域，转位后可达足底中远及足背跖趾关节处。切取皮瓣时宜首先显露蒂部，在保证2～3cm宽的筋膜蒂的同时，自蒂部的胫侧向腓侧显露，在此范围内可发现较粗大的腓动脉穿支，待穿支血管确定后重新调整、设计皮瓣；皮瓣游离后，应常规在外踝后另做小切口，显露并结扎小隐静脉，以减轻皮瓣静脉回流压力。

参考文献

[1]王顺炳,吴发林,倪生华,等.腓动脉外踝上穿支皮瓣的临床应用.中国骨伤，2008,21(7):522.

[2]胡军租,王锐英,辛林伟,等.腓肠神经营养血管肌瓣\皮瓣修复修复小腿及足踝部软组织缺损.中国骨伤，2007,20(8):544-545.

[3]张发惠，谢其杨，郑和平，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖.中国修复重建外科杂志,2005,19(7):505-507.

[4]李昶,王爱国,白志刚,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损.中华创伤杂志,2004,20(7):434-435.

[5]林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端皮瓣修复踝足部软组织缺损.中华显微外科杂志,2005,28(2)：122-124.

[6]彭智,梁杰,廖进民，等.腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的解剖及临床应用.中华显微外科杂志,2007,30(3):218-219.