有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折76例分析

有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折76例分析

王明周志强刘智

王明周志强刘智（鄂尔多斯市东胜区人民医院骨科内蒙古鄂尔多斯017000）

【摘要】目的介绍应用有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折76例的临床效果。方法胫骨骨折部以螺丝钉或克氏针行简单的内固定，环棒组合骨科外固定架固定。视伤口情况分别行Ⅰ期、延期或引流、冲洗全层缝合。结果骨折位置功能良好。骨折愈合18～36周，伤口甲级愈合65例；乙级10例；丙级1例。结论有限内固定结合外固定支架是治疗胫腓骨开放粉碎骨折的有效方法。

【关键词】有限内固定外固定支架胫骨骨折

自2009年4月～2011年4月，我们采用有限内固定结合外固定支架，治疗胫腓骨开放粉碎骨折76例，取得良好疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组76例，男66例，女10例；年龄18～59岁；致伤原因：车祸伤17例，压砸伤48例，坠落伤11例；其中21例合并复合伤或多发伤。皮肤裂口均不规则，均有不同程度软组织挫裂伤、部分有骨外露、骨缺损。

1.2治疗方法合并有复合伤或多发伤者本着先救命后治伤原则，骨折部位给予石膏托或支具暂时固定。手术在腰硬联合麻醉下进行。患肢常规彻底清创，对胫骨粉碎严重复位后主要骨折块间没有直接支撑的骨折，先重建腓骨，恢复小腿长度，而后根据胫骨骨折类型，行不同有限内固定，一般在原伤口内操作，必要时延长伤口，尽量少剥离骨膜，对长斜型、螺旋型或有较大蝶型骨块的骨折，用加压螺丝钉或克氏针有限内固定；对严重粉碎骨折碎骨片无法合拢的骨折部位保留骨膜及周围软组织不动，保持力线远近骨折段外固定架固定，对长段严重粉碎性骨折或多段骨折可选用细窄钢板简单固定，维持骨干延续性和力线，再以外固定架固定。对伤口大、软组织挫伤、污染严重、开放伤时间较长，敞开伤口延期缝合；术后全身应用抗生素，创口愈合后持拐不负重下床活动，关节功能锻炼，6周后伤肢轻微负重，直至18-36周骨折愈合。

1.3治疗结果经8～18个月随访，伤口甲级愈合65例，乙级10例，丙级1例。1例严重挤压伤胫前皮肤大面积坏死，胫前肌挫伤严重，皮肤3个月未愈到上级医院诊断为慢性骨髓炎治疗后愈合，本组无骨不连，无钉道感染，无膝踝关节功能障碍，

2讨论

2.1胫腓骨开放粉碎骨折，多系交通和工伤所致高能量损伤，往往伴有广泛皮肤肌肉挫裂伤、骨外露、甚至骨缺损、污染严重。治疗复杂并发症多。治疗要兼顾到骨折的复位固定、软组织处理防止感染、关节功能及小腿负重活动等。本组病例未出现踝，膝关节功能受限。

2.2钢板内固定，常需大量剥离骨膜，出现骨不愈合，骨坏死，骨折延迟愈合或不愈合，而使钢板长期承受应力作用，出现疲劳性折断，而且出现感染、钢板外露，给治疗带来更加困难；髓内交锁钉虽然内固定强，但有损伤骨内膜血运，容易出现感染，而且一旦出现感染，很难处理，过早取出内固定钉，骨折失去有效固定，不取出感染又难以控制。目前多数学者已公认外固定支架在这方面具有其独特的优越性[1],IIasenhutr[2]认为胫骨髓内钉适用于骨折平面位于胫骨平台下10cm至踝上6cm，对严重粉碎骨折骨缺损无坚强控制能力，对开放性污染严重、软组织损伤重，有导致深部感染或骨髓炎之危险。

2.3术中见污染严重，清创难以充分，病情复杂时，伤口应考虑二期闭合，若遇到软组织缺损，应慎用显微外科手术修复［3］，因为经多次伤口换药，培养肉芽创面再植皮或皮瓣转移更安全有效。

2.4本组开放粉碎性胫腓骨骨折应用有限内固定结合外固定支架为治疗方法，经随访效果满意。其优点为：(1)简易内固定能使复杂骨折简单化，仅用小切口或在开放伤口内操作，无需广泛剥离骨膜，组织损伤小，骨折愈合快。(2)有限内固定使粉碎骨折保持良好复位，外固定支架加强内固定的固定作用，固定牢靠，病人可早期下床活动，减少骨不连，缩短住院时间，避免石膏、牵引带来关节粘连与僵直的发生，以及长期卧床引起的并发症。(3)简单内固定结合外固定支架治疗，手术简单，安全，费用低，适宜在基层医院开展。骨折愈合后门诊拆除外固定支架，多数能在局麻下取内固定物，免去第二次手术，病人既经济又减少痛苦。(4)便于开放软组织的处理，便于护理、创口换药、冲洗引流等，能有效防止和控制感染。（5）环棒组合骨科外固定架可以使各个连接在连接杆的固定针从不同角度和倾斜度安装，这有利于根据受损伤的软组织区域和骨缺损区域而改变固定针的位置。（6）通过使每一骨折端上的针距达到最大值和增加针数可以提高简单4针系统的稳定性，同时使骨和连接杆间距最小也可以增加4针系统的稳定性。对于骨折一端离关节太近的骨折，使用双根连接杆的组合能发挥最大的临床和力学性能,(7)结合有限内固定，更符合生物力学。因为有限内固定可以解剖复位，通过与外固定器连成一个环形结构，固定牢固，减少应力集中于某一点，起到四两拔千斤的作用，若骨折端不固定而产生短缩移动或成角，势必使应力集中于外固定钉处，是日后外固定钉松动的主要原因，松动又容易出现钉孔感染，导致外固定失败。

2.5存在问题及对策：本组1例形成慢性骨髓炎，是因为骨折粉碎严重过度要求解剖复位和胫前皮肤缺损较大所致，对策：骨折严重粉碎伴胫前皮肤缺损时尽量保留骨膜完整。

总之，有限内固定结合外固定支架治疗开放粉碎性胫腓骨骨折，较好避免钢板螺丝钉易引起伤口、软组织坏死感染及骨不连，避免石膏外固定、骨牵引导致关节粘连僵硬发生，是治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的有效方法。

参考文献

[1]王韬，徐建广，沈继，等．胫腓骨多段骨折的手术治疗选择［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19（19）：638．

[2]Hosenhutrl.Thetreatmentofunstablefractureofthetibiaandfibulawithflexiblemedullarywi.

[3]王亦璁，主编．骨与关节损伤［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社．伤口愈合，分型.