羊水栓塞患者的抢救及预防

羊水栓塞患者的抢救及预防

刘春丽陈桂贤

刘春丽陈桂贤（烟台长岛县人民医院265800）

【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0019-02

羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的出血、休克和弥散性血管内凝血等一系列病理改变。为极其严重的分娩并发症，是造成孕妇死亡的重要原因之一。可发生于妊娠晚期分娩或早孕大月份钳刮，发生于足月分娩者死亡率高达70％～80％。

1抢救要点

一旦有羊水栓塞之表现，应立即处理，治疗原则为停止静脉滴注催产素。先是抗休克、抗过敏，解除肺动脉痉挛，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤容同时补充凝血因子。少尿、无尿时应用利尿剂，防治肾衰。条件允许时做下腔静脉插管，测中心静脉压同时抽血进行必要化验检查。

1.1纠正缺氧遇有发绀或呼吸困难者，立即大流量、高浓度正压给氧，必要时气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧，减轻心脏负担，有利于复苏及防治肾衰。

1.2抗过敏治疗尽早大量应用肾上腺皮质激素，如氢化可的忪200～500mg或地塞米松40mg静脉注射，根据病情可重复使用。

1.3抗凝血治疗

(1)肝素的应用肝素在本病中的应用争议较大，有人认为羊水栓塞时高凝状态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素会加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输新鲜血为主，但实际上即使是临床上血液不凝阶段时，高凝状态仍在继续，高凝与纤溶亢进两个阶段并不能截然分开，而是两者相互交叉重叠，而且随着羊水不断进入母血循环，高凝不断出现，如果仅补充凝血物质反而更助长了羊水的促凝作用，形成全身血管的栓塞，因此羊水栓塞一发生应立即用肝素以抑制血管内凝血保护肾脏功能，不能急于用抗纤溶药物，早期纤溶阶段对疏通微循环有其好的一方面，因DIC引起的出血主要是在由于大量纤维蛋白原及纤维蛋白裂解产物的强大抗凝阶段，而不是单纯的纤维蛋白原的减少，随着裂解产物的排出，出血就会停止，只要DIC过程停止，血浆中的纤维蛋白浓度很快就会自行回升。因此过早补充纤维蛋白原有害无利。随着病情的发展纤溶亢进成为出血主要原因时才能在肝素化的基础上加抗纤溶的药物如：氨基己酸或抗血纤溶芳酸等。

肝素是一种硫酸黏多糖，具有强大的抗凝作用，可抑制血液凝固过程中的许多环节，主要有：①抑制凝血活酶的生成；②对抗已形成的凝血活酶；③阻止凝血酶原转变成凝血酶；④对抗凝血酶的作用；⑤阻止血小板凝集和破坏，从而保护未与促凝物质结合的凝血因子和血小板，使之不再被消耗；⑥抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白；⑦对血管内已形成的血栓无溶解作用。

产科DIC应用肝素的原则：①羊水栓塞一旦诊断应尽快使用肝素；②存在消耗性低凝期，而且促凝物质仍继续不断地进入血循环时可应用肝素；③合并胎盘早剥时，应及时终止妊娠，肝素应用慎重；④合并妊娠期高血压疾病，特别是平均动脉压≥18.7kPa时慎用；⑤合并重症肝炎时慎用，因肝功能已受损害，会加重凝血功能的障碍；⑥产后出血所致的不可逆休克时应慎用；⑦当血小板计数已降到很低时慎用。

用法：首次0.5～1mg/kg(1mg=125U)，一般以25～50mg+生理盐水100ml在1h内滴完，可用试管法测凝血时间作监护，必要时3～4h重复，维持凝血时间在15～30min，若凝血时间<12min，提示无效应加大肝素剂量，如凝血时间>30min提示肝素用量过大，需及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗，可给予最后一次肝素量的鱼精蛋白量(1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素)，如肯定在高凝阶段的发病早期，首次剂量可用50～75mg静脉推注而速效，临床上认为当症状发生在1h之内应用较好，如果在未得到实验室结果之前，可先用肝素25mg+5％葡萄糖液100ml静脉滴注，30～60min滴完。

(2)补充凝血因子和血小板

①输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，每200ml含血浆蛋白60～80g／L，纤维蛋白原2～4g/L。

②纤维蛋白原：每次2～4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g／L。纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。

③血小板：血小板低于50×109／L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200m]，约合处理全血量2500ml，平均含血小板(2.5～3.0)×1011个，可提升血小板(10～20)×109／L。

④凝血酶原复合物：从血中提取，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，适用于治疗和预防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子含量，一般每瓶200～300mEq／L。

1.4抗生素的应用应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，剂量要大。应考虑到应用针对厌氧菌的抗生素，必要时联合用药。

1.5产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善、已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病应在抢救产妇的同时，及时阴道助产结束分娩。

(1)羊水栓塞若发生在胎儿娩出之前，应积极抢救呼吸、循环功能，预防DIC，抢救休克，待病情稍好转再迅速结束分娩，以消除病因。

(2)宫口开全者，胎头露于棘下，可产钳或胎头吸引术助产。

(3)若宫口未开全，因病因尚未解除，仍有再度恶化的可能性，应行剖宫产结束分娩。

(4)术时或术后有大量阴道流血，且血液不凝，应立即行子宫切除术，以控制胎盘剥离面的血窦出血，并且阻断羊水继续进入血循环，故手术是主要的止血措施。

(5)关于宫缩剂的应用，有人认为宫缩剂对此种病人效果不好，相反可因宫缩剂的使用而加重子宫肌壁内的羊水及有形物质进入母体血液循环，所以应结合患者具体情况决定应用。而大多数人主张应用宫缩剂，因可增加子宫的收缩和缩复，起到生物学结扎作用，是产后子宫创面止血的重要机制。

(6)子宫去留问题羊水栓塞患者围产儿死亡率高，保留生育能力是医生及家属的共同愿望。但症状明显者，为阻断子宫小血管内潴留的羊水物质随子宫收缩继续进入母血循环，应切除子宫去除病灶，减少胎盘剥离面血窦出血。对一些无法控制的产后出血，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫切除术。对羊水栓塞症状较轻、病情没有反复、阴道流血不多、没有出现DIC的患者，可以保留子宫。

2羊水栓塞的预防

2.1避免在强宫缩下破膜，可选择在潜伏期进行人工破膜，破膜应选在两次阵缩间期进行。

2.2人工破膜引产时，不要同时行剥膜术，因剥膜可能损伤颈管内子宫下段的血管，破膜后羊水直接接触受损的小静脉，在强宫缩时，容易使羊水进入母体血循环。

2.3严格掌握催产素引产和催产的指征，采用低浓度、专人看管。

2.4严格掌握剖宫产指征，手术切开子宫后，及时吸出羊水，特别要避免羊水进入创口内开放的血窦内。避免高、中位产钳及创伤性的阴道手术产，避免宫颈及产道的裂伤。

2.5产程中出现高张宫缩时，应用镇静剂如哌替啶、地西泮或者宫缩抑制剂以减弱宫缩。

2.6中期妊娠引产，避免宫缩过强，不要在刚破膜后即用催产素，需要钳夹取胎时，应先破膜，待羊水流尽后再行钳刮术。

2.7目前应用米素引产应严格掌握适应证、剂量和方法。

参考文献

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