不同浓度罗哌卡因等比重腰硬联合麻醉在剖宫产术中的效果比较

不同浓度罗哌卡因等比重腰硬联合麻醉在剖宫产术中的效果比较

王芸芸1,2王世端1董河1

王芸芸1,2王世端1(通讯作者)董河1

(1青岛大学医学院附属医院麻醉科266003；2莒县人民医院麻醉二科276500)

【摘要】目的探讨不同浓度等剂量罗哌卡因等比重腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果。方法单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术的初产妇54例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～33岁，体重65～85kg。随机分为A、B、C三组(n=18)，分别接受0.75％、0.5％、0.375％的同剂量(11.25mg)、同比重罗哌卡因腰麻液，记录感觉、运动阻滞起效及恢复时间，最高麻醉平面及到达时间，运动阻滞的Bromage评分，记录给药后三组平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化情况，记录恶心呕吐、呼吸困难等不良反应的发生率以及新生儿1、5minApger评分和神经系统并发症。结果感觉和运动阻滞起效时间三组间比较差异无统计学意义；感觉及运动阻滞恢复时间、最高平面出现时间，C组低于A组及B组(P<0.05)，A组及B组无显著差别(P>0.05)；最高感觉阻滞平面C组高于A组及B组(P<0.05)，A、B两组间差异无统计学意义(P>0.05)；平均动脉压(MAP)和心率(HR)C组在6min、8min、10min、12min、14min、16min、18min、20min与A、B两组比较有统计学意义(P<0.05)，A、B两组无显著差别(P>0.05)；恶心呕吐发生率C组高于A组及B组(P<0.05)，A、B两组无显著差别(P>0.05)；新生儿Apger评分三组间比较差异无统计学意义；三组均未发生呼吸困难及明显的神经系统并发症。结论0.5％罗哌卡因等比重腰麻用于剖宫产手术时麻醉效果满意、不良反应少，能更好的满足剖宫产手术的要求。

【关键词】腰麻罗哌卡因局麻药浓度等比重剖宫产术

罗哌卡因是目前临床广泛应用的长效酰胺类局麻药，其感觉-运动分离明显，心血管和中枢神经系统毒性反应低。关于剖宫产腰麻时罗哌卡因的合适剂量、比重、容量及推注速度等影响因素，不同学者已经做了较多研究，但相同剂量和比重条件下罗哌卡因浓度对于麻醉效果的影响尚不清楚，还需进一步研究。

一、资料与方法

一般资料在产妇及其家属知情同意的条件下，选择单胎足月妊娠行剖宫产术初产妇54例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄24～33岁，体重65～85kg，无妊娠糖尿病，蛋白尿，高血压及子痫，未进入产程，无心、肺、肝、肾功能障碍及椎管内麻醉禁忌，无局麻药过敏史。随机分为A、B、C三组，每组18例。

腰麻液配置本实验均使用瑞典阿斯利康公司生产的盐酸罗哌卡因(产品批号：H20100105)。A组即0.75%罗哌卡因组，为0.75%罗哌卡因1.5ml原液；B组即0.5%罗哌卡因组，为0.75%罗哌卡因1.5ml回抽脑脊液至2.25ml；C组即0.375%罗哌卡因组，为0.75%罗哌卡因1.5毫升回抽脑脊液至3ml。

麻醉方法术前常规禁饮食6～8小时，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入室后常规监测血压、心率、血氧饱和度。麻醉前输注复方乳酸钠林格氏液300～500ml。左侧卧位，择L3-4间隙穿刺，选用用B-D公司腰硬联合(CSEA)穿刺包，至硬膜外腔后，用25号Ⅱ型腰麻针穿刺至蛛网膜下腔，待有脑脊液流出后，腰麻针缺口向上，以0.1ml/s的速度注入不同浓度罗哌卡因11.25mg，头端置管3-4cm，后改为平卧并将产妇右臀部垫高30度。收缩压低于90mmHg或低于基础血压的20％视为低血压，静脉给予麻黄碱10～15mg矫正，心率低于70次／分视为心动过缓，静脉给予阿托品0.4mg矫正。本实验由技术熟练的同一麻醉医师完成。术中麻醉效果差不能满足手术要求时硬膜外腔间断追加2%利多卡因至术毕。

观察指标①连续监测记录BP、SPO2和心电图(ECG)；②采用针刺法定时测定麻醉平面；③记录产妇感觉阻滞起效时间(指蛛网膜下腔给药后产妇出现发热或麻木感的时间)和恢复时间(即术后产妇VAS评分达4～5分的时间)、最高感觉阻滞平面(即给药后完全无痛的平面上界)及其到达时间，记录运动阻滞起效时间(给药后产妇Bromage运动阻滞评级达1级的时间)和恢复时间(给药后产妇Bromage评级降至1级的时间)；④记录术中硬膜外追加药物情况并将这些病例后续数据予以排除；⑤记录新生儿lmin、5minApgar评分；⑥记录术中恶心呕吐和呼吸困难等不良反应的发生率；⑦术后神经系统并发症(术后2天内)：有无腰麻后头痛、术后腰背痛和马尾综合症等。其中第②、③项分别于蛛网膜下隙给药后1、2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、30min时观察记录，以后每15分钟测一次，直至产妇出现明显疼痛(VAS评分4～5分)或下肢运动阻滞恢复到Bromage1级，即可停止观察。产妇如行术后镇痛，于终止观察后再给予。

统计分析所得数据用均数±标准差(x-±s)表示，采用SPSS10.0软件进行分析，阻滞平面以中位数表示；组间比较行单因素方差分析；计数资料采用x2检验；P<0.05为有统计学差异。

二、结果

三组产妇年龄、身高、体重和孕期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。各组未出现脑脊液回抽不畅或单侧阻滞现象，各组麻醉效果均能满足手术需求，没有需硬膜外追加药物的病例。

注：与A组、B组比较，*P<0.05

感觉和运动阻滞起效时间：三组间比较差异无统计学意义，见表2。

最高平面出现时间：C组低于A组及B组(P<0.05)，A组及B组无显著差别(P>0.05)，见表2。

感觉及运动阻滞恢复时间：C组均低于A组及B组(P<0.05)，A组及B组无显著差别(P>0.05)，见表2。

三组最高感觉阻滞平面比较：C组高于A组及B组(P<0.05)，A、B两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

平均动脉压(MAP)和心率(HR)：给药后6min、8min、10min、12min、14min、16min、18min、20min时C组与A、B两组比较有统计学意义(P<0.05)，其余时间点无差别；A、B两组于各时间点均无差别(P>0.05)。

恶心、呕吐不良反应率：C组高于A组及B组(P<0.05)，A、B两组无显著差别(P>0.05)，见表3。

三组间新生儿Apger评分1min分别为9.0±0.4，9.1±0.2，9.1±0.4，5min均为10分，三组比较差异无统计学意义。

三组均未发现明显的神经系统并发症。

三、讨论

罗哌卡因作为临床广泛应用的长效酰胺类局麻药，中枢系统毒性和心血管毒性小，中毒后易于复苏，且低浓度时可产生明显的感觉、运动分离现象，利于病人术后及早活动［1］。罗哌卡因对子宫和胎盘血流无明显影响，母体、胎儿和新生儿对其耐受良好，安全范围大，是产科麻醉和分娩镇痛理想的局麻药［2］。剖宫产手术由于产妇特殊的病理生理改变，硬膜外腔容量和脑脊液容量减少，麻醉平面易偏高；且怀孕初期浓度即有改变的孕酮等激素使神经根细胞膜对局麻药敏感性增加，因此腰麻时对局麻药的比重、剂量、浓度、容量及推注速度方面均有特殊要求。

本研究结果显示，在相等剂量和比重条件下，三组感觉和运动阻滞起效时间没有明显差别，提示局麻药剂量而非浓度是麻醉起效时间的重要影响因素；0.375％罗哌卡因组最高阻滞平面高，到达最高阻滞平面时间短，提示剂量相同时，浓度越低扩散范围越广；0.375％罗哌卡因组感觉和运动阻滞持续时间短，提示相同剂量的罗哌卡因用于腰麻时，浓度越低麻醉持续时间越短，这是因为腰麻时随着阻滞节段的增多，会形成更广的吸收面积和弥散空间，而局麻药是通过蛛网膜上的血管吸收和药物弥散到硬膜外腔来清除，因此0.375％罗哌卡因组麻醉持续时间最短，这与NicolineE等［3］的研究结果一致。

本研究中0.375％罗哌卡因组麻醉平面较高，血流动力学变化大，部分产妇出现恶心呕吐、心动过缓等不良反应，需用升压药来纠正血压，

产妇舒适度较差，不推荐采用。0.5％和0.75％罗哌卡因组各项观察指标没有明显差别。资料显示，1％罗哌卡因对硬脊膜血管收缩作用强，可造成脊髓缺血损伤［4］，不推荐使用；孙志华等［5］报道鞘内注射0.50％、0.75％罗哌卡因对大鼠脊髓、神经根超微结构无明显影响。考虑到产妇对局麻药的敏感性增加，局麻药浓度越高对脊髓神经细胞产生损害的风险越大，建议采用0.75％罗哌卡因行腰麻时回抽脑脊液做适当稀释，减少神经损害的发生几率。

综上所述，0.5％罗哌卡因等比重腰硬联合麻醉用于剖宫产手术时麻醉过程平稳、麻醉效果满意、不良反应少，能更好的满足剖宫产手术的要求。

参考文献

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[4]郭艳辉，王俊科，许国忠，等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究.中华麻醉学杂志，2002，22：42-45.

[5]孙志华，郭曲练，邹望远.间断鞘内注射不同浓度罗哌卡因对大鼠脊髓及神经根早期超微结构的影响[J].中华麻醉学杂志，2005,25(4)：283-286.