老年人急性胆囊炎154例腹腔镜胆囊切除术的体会

老年人急性胆囊炎154例腹腔镜胆囊切除术的体会

胡海涛

胡海涛（四川省内江市威远县人民医院四川威远642450）

【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0059-02

【摘要】目的探讨老年人行腹腔镜胆囊切除术（LC）的时机及方法。方法回顾分析2006年5月～2012年5月154例老年患者急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的临床资料。结果100例成功完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间50～120分钟，平均100分钟，30例因炎症黏连严重而中转开腹手术，24例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。

【关键词】老年人胆囊切除术腹腔镜

腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。

1资料与方法

1.1一般资料

154例中男100例，女54例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎60例，坏疽性胆囊炎27例。

1.2手术方法

气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在1.33～1.60kPa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。

2结果

本组154例急性胆囊炎中，100例LC成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功。30例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）mL。一般术后1～3d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。

3讨论

3.1腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。

3.2老年急性胆囊炎的临床特点

(1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病。这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。

3.3手术操作中应注意的问题

急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开Calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。

急性胆囊炎时大网膜与胆囊存在黏连，往往需要钝性剥离，创面较大，因胆囊壁充血水肿明显容易破裂，术中渗血较多，术后的炎症渗出容易引起胆囊窝积液，成为潜在病灶。而放置引流管不仅可引流炎性渗液，减少腹腔脓肿、膈下感染等并发症，更重要的是可观察有无术后出血或胆漏的发生，以便及时处理。本组146例均在肝下间隙放置引流，视情况于术后24～72h拔管。术后24～48h所有病例均有炎性渗液引出，引流量25～95mL，平均40mL，本组无膈下感染或腹腔脓肿发生，可能与有效的引流物置放有关。

急性胆囊炎由于局部炎症黏连严重、解剖变异、脂肪堆积等各方面原因导致三角区解剖结构改变，或三角区发现暂时无法确认的管状结构，或术中可疑胆管扩张、结石、畸形、肿瘤等，或术前可疑胆总管病变者，术中胆道造影既能及时发现解剖异常，避免胆管损伤，又能有效提高手术安全性，减少术后并发症。

适时主动中转开腹是保证LC安全的重要措施，尤其是老年人麻醉、气腹和手术时间均不宜过长，切忌片面追求LC成功率而勉强镜下操作。当遇到胆囊三角致密黏连，分离困难；术中发现胆囊管解剖变异或胆管病变；术中出现难以控制的大出血；胆囊管夹闭后仍有胆汁溢出，提示有胆管损伤；疑有胆囊癌变可能或合并其他脏器的病变等应果断中转。本组30例因胆囊三角致密黏连，分离困难均适时主动中转开腹，避免了严重并发症的发生。

总之，老年急性胆囊炎早期LC相对安全，既缩短了住院时间，又避免了非手术治疗过程中病情加重被迫急症手术的尴尬局面，且无等待择期手术期间再次发病之虞。为此，除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外，老年急性胆囊炎患者宜争取早期施行LC。

参考文献

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