耐药结核病的综合治疗

耐药结核病的综合治疗

王志勇吴文荣

福建省泉州市丰泽区疾病预防控制中心362000

【摘要】目前结核病的控制，仍然是临床工作中面临的主要问题，其难点在于耐药性结核病、耐多药性结核病及广泛耐药结核病的患者逐年增多。对于患耐药性结核病的患者来说，其治疗的费用更高，用药副作用更大，预后情况不佳。临床上也在拓展其治疗方法，如化学治疗，联合免疫治疗，萎陷治疗，手术治疗，中医中药疗法，营养支持疗法等。这些疗法在临床应用过程中取得了良好的治疗效果，增加了治疗耐药性结核病的有效率。

【关键词】结核病；药物治疗；耐药性；综合治疗

结核病工作中最为棘手的难题是耐药结核病尤其是耐多药结核病，据世界卫生组织对结核病最新统计报告显示，2014年新发型耐多药结核病的患者占结核病总人数的3.3%，复发结核病患者中新发现的耐多药结核病的患者占20%[1]。据世界卫生组织的调查报告显示，只有48%的耐药结核病患者能够成功治愈，失访率达到了28%，死亡率也非常高，达到了15%[2]。广泛耐药结核病的治疗效果更差，只有三分之一的患者能够治疗成功，有26%的患者死亡。目前，综合性治疗的策略越来越广泛的应用于治疗耐药结核病，综合性治疗主要包括：化疗，联合免疫治疗，萎陷疗法，介入治疗，外科手术，中医中药疗法，营养支持疗法等。

1化疗的应用

目前临床上治疗耐药结核病的主要治疗手段为化学治疗即化疗，化疗方案的制定依据主要为：询问患者用过治疗结核病的药品，让其对不同药品的药效做出评价，调查本地区流行的耐药结核分枝杆菌类型。将调查情况及患者自身情况进行综合评估为患者制定针对性的化疗方案。

1.1对异烟肼耐药的单一耐药结核病

目前尚无确切的临床资料，对异烟肼的化疗方案进行对照研究，世界卫生组织制定的《耐药结核病规划管理指南》中推荐的化疗方案建议，总治疗疗程应多于9个月[3]。据调查发现，采用标准抗结核治疗方案，治疗异烟肼单耐药及敏感结核病的疗效相差不大，采用标准的治疗方案治疗异烟肼单耐药结核病临床效果满意。

1.2对异烟肼耐药的多耐药结核病

关于治疗异烟肼多耐药的研究，临床资料较少，世界卫生组织提出了6-18个月的联合用药方案。目前临床上治疗异烟肼多耐药的疗效尚可。

1.3对利福平耐药的多耐药及单耐药结核病

世界卫生组织于2013年对利福平单/多耐药结核病进行定义，世界卫生组织制定的《耐药结核病规划管理指南》中推荐的化疗方案建议，在异烟肼单/多耐药结核病的基础上加用正常剂量的异烟肼，定期为患者做药敏试验，如发现患者对异烟肼产生耐药性，则立即停用异烟肼。从世界卫生组织给出的治疗方案可以看出，对于治疗利福平耐药的多/单耐药结核病的与耐多药结核病一样不容忽视，应该治疗方案中应用足够的抗结核药物在。

1.4耐多药结核病

目前耐多药结核病是临床上研究相对较多的一种结核病，耐多药结核病的危害非常大，防治也非常困难。因此临床需要格外重视耐多药结核病的患者，并根据其个人情况，制定用药方案。

相关的循证医学缺少对耐多药结核病治疗方案的用药证据，数量较少的临床治疗研究数据显示，世界卫生组织制定的《耐药结核病规划管理指南》推荐的治疗方案为，在制定耐多药结核病的患者的用药方案时，应包括吡嗪酰胺，注射剂一种，喹诺酮药物中的一种，乙硫异烟胺（或者乙硫异烟胺），环丝氨酸或对氨基水杨酸钠，并在必要的时候，加用第5组药物。

世界卫生组织推荐的治疗耐多药结核病化疗方法为，以20个月为一个化疗疗程，其中8个月强化期，12个月巩固期，这个治疗方案适用于大多数的耐多药结核病患者，特殊患者应根据其治疗过程的疗效，进行方案的适当调整。

1.5广泛耐药结核病

世界卫生组织制定的《耐药结核病规划管理指南》推荐，对于广泛耐药结核病来说，首选的用药方案为，全疗程以莫西沙星作为主要用药[4]。注射剂需选择估计较敏感的一种，持续治疗12个月。选择第四组药物中的一种及第五组药物中的两种组成用药方案。有些患者对低浓度的异烟肼产生耐药性，可以对其应用大剂量的异烟肼，剂量在16-20mg/kg之间。手术治疗也可以作为治疗的备选方案之一。治疗疗程至少多于24个月。

2免疫疗法

细胞因子制剂和分期杆菌疫苗这两类免疫制剂，是研究最活跃且技术比较成熟的治疗方法。临床上不少专家治疗耐药结核病采用免疫制剂辅助治疗，取得了良好的疗效。免疫制剂不推荐应用于全身情况较好的单耐药结核病患者。如需治疗身体状况不佳的单耐药结核病患者，治疗时可以只应用一种免疫制剂。对于多耐药、耐多药、广泛耐药结核病的患者，可以根据其具体状况及其经济条件，选择一种或者两种免疫制剂，细胞因子制剂和（或）分期杆菌疫苗。临床应用免疫治疗的治疗效果，目前不确切，并且其治疗费用较高，医生还需对患者病情及经济状况进行评估，从而决定是否应用免疫疗法。

3介入治疗

介入治疗应用于肺结核的患者，这种治疗手段很早前便应用于临床。介入治疗的缺点较多，如该方法操作流程较为复杂，通过介入治疗的患者常会有咳嗽剧烈、咯血副作用，可以引起疾病的播散。临床上曾停止对该方法的应用。直到20世纪80年代，由于支气管镜的出现，临床上广泛应用支气管镜作为引导经气道介入治疗，这种疗法受到了临床的普遍认可。采用经皮肺穿刺注药治疗耐多药结核病治疗的方法也取得了不错的疗效。介入治疗作为一种辅助治疗方法正逐渐应用于耐药结核病尤其是耐多药结核病的治疗当中。

4萎陷疗法

萎陷疗法主要包括腹腔内充填法和人工气腹疗法，在20世纪40年代盛行的疗法。萎陷疗法易于掌握，操作简单，医疗器械价格不贵，副作用也较少，但萎陷疗法的并发症较多，手术后的管理也十分困难，目前临床上放弃了大部分萎陷疗法的手术方式。

5外科治疗

多数专家认为，对于耐多药结核病的患者来说，病灶局限于一侧肺叶，或者只有一个肺上，应该尽早手术切除治疗，以减少疾病继续传播，提高治愈率。目前病灶定点清除术、内镜微创治疗也不断应用于临床中，使得手术部位愈加精准，伤害也更小。但目前开展肺结核手术的医院较少，对手术的适应症及最佳手术时机，手术方式，术后用药，治疗疗程等方面还尚待研究。

6中医药治疗及营养支持治疗

中医药通过辨证论治，调节机体自身机制，改善结核病患者全身症状，其作用机制及疗效不确切，需要进行进一步研究对于耐药结核病的患者可给予氨基酸和能量合剂等，可补充脂肪乳、清蛋白等用于重度营养不良的患者。但具体的营养支持疗法的有效制定，还未明确[5]。

综上所述，耐药结核病的治疗应该以化疗为主，并不断积攒治疗经验，其他疗法可用于辅助治疗，但在应用时还需谨慎对待。

参考文献：

[1]唐神结.耐药结核病综合治疗的回顾与展望[J].结核病与肺部健康杂志，2014，3（3）：141-147.

[2]唐神结.耐多药结核病综合治疗的现状与展望[J].实用医学杂志，2013，29（23）：3796-3798.

[3]常炜，车勇，刘志刚等.耐药肺结核的外科治疗[J].新疆医学，2013，43（4）：31-33.

[4]杜亚东，初乃惠，蔡宝云等.耐多药结核性脑膜炎4例报道并文献复习[J].中国临床医生，2013，41（3）：63-66.

[5]黎燕琼，谭守勇，刘志辉等.体外a-干扰素释放试验在儿童结核病密切接触者筛查结核病的作用[J].实用医学杂志，2015，31（15）：2463-2466.