以肾损害为首诊的多发性大动脉炎2例报告并文献复习

以肾损害为首诊的多发性大动脉炎2例报告并文献复习

刘朝阳尹飞张慧

刘朝阳尹飞张慧

(宿州皖北煤电集团总医院肾内科234000)

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）17-0123-02

多发性大动脉炎(multiplearteritis)，或称Takayasu动脉炎(TA)，指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，引起不同部位的狭窄或闭塞的疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。其中约50%TA患者可出现肾动脉狭窄，因此肾血管性高血压是TA肾脏受累的特点。TA合并肾损害主要原因为继发于肾血管性高血压及缺血性肾病表现，而与TA相关的肾小球肾炎则十分罕见，部分病例甚至可以以肾损害作为大动脉炎的首发症状。现将我院起始以孕期蛋白尿为首诊的2例多发性大动脉炎病例报道如下。

例1：患者女性，21岁，系“反复蛋白尿1年余”于2014年2月入院，患者于2013年1月早期孕检过程中发现尿蛋白2+，伴血压升高达180/100mmHg，在福建某医院拟“妊高征”，予人流术终止妊娠，后血压恢复正常。2013年9月，患者再度妊娠20周时，尿检24小时尿蛋白：2176mg，血压160/100mmHg，予非洛地平控释片治疗。至2013年12月在某院拟“重度子痫前期，孕32+周”,予剖宫产术娩出一早产活婴。此后多次于复检尿蛋白3+，于近日检24小时尿蛋白：5533.44mg。入院体格检查：脉搏未触及，右上肢血压100/72mmHg，左上肢血压85/68mmhg，颈动脉处未闻及杂音，心率84次/分，心前区可闻及Ⅰ/6级舒张期杂音，脐周可闻及3级收缩期杂音，双侧股动脉可扪及搏动，双下肢无浮肿。入院相关检查：白蛋白40.9g/L，尿素5.58mmol/L，肌酐64.1umol/L，C31.6g/L，C40.5g/L；ESR38mm/h；自身抗体(抗核抗体(ANA)、抗Sm抗体、抗SS-B抗体、抗SS-A抗体、抗Jo-1抗体、抗nRNP抗体、抗dsDNA抗体、抗Scl-70抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体、抗Ro-52抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体)均阴性，抗中性粒细胞胞质抗体(胞质型/核周型)阴性；彩超双肾：L/R89×39mm/86×34mm，皮髓质分界不清；左肾动脉起始部内径3.1mm，主干Vmax104m/s；右肾动脉动脉起始部内径2.7mm，主干Vmax229m/s。双侧颈动脉及椎动脉彩色多普勒：双侧颈总动脉闭塞，左侧颈内、颈外动脉PW呈周期性单相波形，双侧椎动脉呈低搏动性频谱。上肢彩色多普勒：双侧肱动脉、桡动脉、尺动脉中膜增厚，PW呈单相波形。胸部及上腹部CTA：主动脉弓局限性狭窄、腹主动脉上段、右肾动脉狭窄；心脏彩色多普勒：左心增大，二、三尖瓣少量返流。入院诊断：多发性大动脉炎，肾动脉狭窄，缺血性肾病。考虑患者血沉升高，处于活动期，予扩血管、扩冠、抗凝、激素、对症治疗，口服强的松50mg/d，阿斯匹林100mg1日1次。同时建议患者接受血管介入手术治疗。

例2：患者女性，20岁，因“妊娠37周，蛋白尿2月”入院。患者孕7月时出现血压升高达170/100mmHg，尿蛋白2+，在某县医院拟“妊高征”口服硝苯地平片l0-30mg/日，血压维持于130-150/75-90mmHg，入院前1周出现双下肢浮肿。既往有双眼黑朦病史3年，曾于上海某医院诊断为“视神经炎”，予复合性维生素B治疗。体检：脉搏83次/分，血压：右上肢血压142/91mmHg，左上肢血压125/78mmhg，左侧颈动脉处可闻及杂音，双肺呼吸音清晰，双肾区可闻及收缩期杂音，双下肢浮肿(十)。辅助检查：双侧颈动脉CTA：左侧颈内动脉狭窄。胸部及上腹部CTA：腹主动脉上段轻度狭窄，双侧肾动脉轻度狭窄。心电图：频发房性早搏。心脏彩超显示，主动脉瓣轻度返流。诊断：孕37周，多发性大动脉炎，双肾动脉狭窄，缺血性肾病。经产科、风湿科、血管外科会诊，建议中止妊娠，此后在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术分娩一成活男婴。患者分娩后予口服泼尼松每日30mg，维持4周后逐渐减量。环磷酰胺冲击治疗，每4周600mg。随诊3月后复检24小时尿蛋白：1176mg。此后于外院肾穿刺活检提示：系膜基质增多，系膜区增宽，免疫荧光见IgG、IgM、IgA、C3、C4沉积。病理诊断：系膜增生性肾炎(轻度)。

讨论

多发性大动脉炎(multiplearteritis)，或称Takayasu动脉炎(TA)，指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，引起不同部位的狭窄或闭塞的疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。受累的血管可为全层动脉炎，致使血管内膜增厚导致管腔狭窄或闭塞。少数患者因炎症破坏动脉壁中层弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张，形成假性动脉瘤或动脉夹层。约50%的TA患者可出现肾动脉狭窄，因此肾血管性高血压是TA肾脏受累的特点。北京大学第一医院对1979.11～2003.11收治的144例经动脉造影确诊肾动脉狭窄(RAS)的研究显示：多发性大动脉炎是20世纪90年代前RAS的首要病因，约占55.3%[1]。

TA影响肾血流的原因：(1)肾动脉本身病变引起肾血流减少；(2)主动脉狭窄引起肾血流灌注减少。故肾脏损害主要源于肾动脉狭窄或长期高血压病变，肾组织学则表现为非特异性缺血性肾病(IRD)。IRD组织学病理改变主要表现在肾小管，也涉及肾血管及肾小球。肾小管的损伤主要表现为肾小管上皮细胞剥脱、凋亡或灶状坏死，小管萎缩，小管基底膜多层化，局灶性间质炎症反应。肾血管出现肾内小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，并可因胆固醇碎片或局灶梗死发生动脉栓塞。长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，逐渐导致整个肾脏萎缩。缺血性肾病虽可以出现蛋白尿，但一般很少为大量蛋白尿或肾病综合征表现，也很少有镜下血尿。与此同时，在一些没有肾动脉狭窄，也没有高血压的TA患者也可以出现肾脏损害，提示TA的肾脏受累还包括与TA相关的肾小球肾炎[2]。

与TA相关的肾小球肾炎临床较为罕见，文献报道多为个例。其主要表现为蛋白尿和镜下血尿，也可出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征，或偶伴肉眼血尿。肾组织学病理检光镜下以局灶节段性系膜增生性病变最多见，免疫荧光检查肾组织中可见IgG、IgM、IgA、C3、C4沉积，约半数病例肾组织中无免疫球蛋白和补体沉积。超微结构特点主要是系膜基质的增多，系膜区增宽，少数病例系膜区可见电子致密物。除局灶节段性系膜增生性病变外，文献报道有TA与系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病)、系膜毛细血管增生性肾小球肾炎、新月体性肾炎、微小病变或继发性淀粉样变同时出现的病例[3]。除肾小球疾病外，亦有TA合并干燥综合征引致肾小管酸中毒的报道[4]，机制有待探讨。本病例1因双肾缩小、皮髓质分界不清未行肾穿刺病理检查。病例2经肾活检证实为系膜增生性肾炎，免疫荧光检查以IgG沉积为主。

TA多发于年轻育龄期女性，30岁以前发病者约占90%，40岁以后较少发病。故文献报道以妊娠时发现为多，且易误诊为“妊高征”。周希亚等[5]报道协和医院收治的7例大动脉炎患者，6例在妊娠期间及产后均保持大动脉炎病情稳定，仅1例孕早期出现病情活动行人工流产终止妊娠。因此，尽管妊娠可能不会导致大动脉炎性病变活动或处于活动期的炎性病变进一步加重，但是妊娠期间母体血容量的增加、外周血管的阻力下降，大动脉血管壁炎性病变导致血管狭窄，这些因素可能会导致妊娠期出现血压升高或导致原有高血压的患者妊娠后出现血压骤升，且难以控制。本例1患者妊娠早期即出现血压升高，流产及剖宫产后血压恢复正常，考虑与上述妊娠期血容量增加、外周血管阻力下降有关。此外，头臂型TA如引起眼动脉供血不足可导致视网膜缺血，则称为多发性大动脉炎视网膜病变。病例1双眼黑朦病史则考虑与此相关。

多发性大动脉炎属自身免疫性结缔组织病，病情易反复复发。有研究表明，3年随访期间96％病情缓解者可再次复发，平均每例复发2.8次[5]。其常见死亡原因包括充血性心力衰竭、心肌梗死、脑血管意外、动脉瘤破裂及肾功能衰竭等。全军肾脏病研究所在对1例以恶性高血压、少量蛋白尿、肾功能正常、左肾动脉闭塞伴左肾萎缩表现的TA患者，予小剂量泼尼松治疗2月，服用雷公藤60mg/d维持随访十年，该病例尿蛋白定量持续阴性，血压控制良好、肾功能稳定[7]，值得临床借鉴。

参考文献

[1]王梅，王海燕.缺血性肾病的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志.2005,25(10):865-866.

[2]沈敏，王迁.大动脉炎合并肾小球疾病七例临床分析[J].中华风湿病杂志.2010,14(12):843-844.

[3]曾彩虹，陈慧萍.大动脉炎的诊断[J].肾脏病与透析肾移植杂志.2002,11(15):475-479.

[4]金华，金京春.大动脉炎合并以肾小管酸中毒为主要表现的干燥综合征一例[J].中国医药.2009,4(11):919.

[5]周希亚.高劲松，刘俊涛，等.妊娠合并大动脉炎的处理：附7例报告.生殖医学杂志，2010，19(3):215—218.

[6]Maksimowicz-McKinnonK，ClarkTM，HofmanGS，eta1.LimitationoftherapyandaguardedprognosisinanAmericancohortofTakayasuarteritispatients.ArthritisRheum，2007，56(3)：1000—1009.

[7]全军肾脏病研究所学术委员会，多发性大动脉炎十年随访观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志.2011,20(5):495-499.