“悬吊法”经脐单孔腹腔镜下胆囊切除与传统三孔法治疗胆囊良性疾病临床疗效比较与分析

“悬吊法”经脐单孔腹腔镜下胆囊切除与传统三孔法治疗胆囊良性疾病临床疗效比较与分析

阮月璐

阮月璐

（广州中医药大学广东广州510000）

【摘要】本研究回顾性分析本院从2015年1月至2015年12月胆囊良性疾病并行腔镜胆囊切除手术治疗的病例，共110例，其中行“悬吊法”经脐单孔腹腔镜下胆囊切除（SILC）的病例有50例，行传统三孔腹腔镜下胆囊切除的病例有60例，比较两组病例的疼痛分级，住院天数，利用t检验法，求出P值＜0.05，得出结论：单孔LC较普通三孔LC更具有快速康复的优势，明显减轻患者痛楚，并证明急性胆囊炎也可纳入单孔LC适应症。

【关键词】单孔腹腔镜（SILC）；腹腔镜胆囊切除术（LC）；微创外科；快速康复医学（FTS）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0217-02

1.概述

单孔腹腔镜胆囊切除以其术后恢复快，疼痛轻，美容满意度高等优势受到广大患者的青睐。自1997年Navarra报道的首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后至今，单孔腹腔镜手术的应用范围及手术成熟度不断提高[1]。目前国内医院已相继普及单孔腹腔镜胆囊切除术，并随着手术器械的不断更新，由最初的仅适用于慢性炎症期的良性胆囊疾病的治疗，渐渐将急性期胆囊炎也纳入单孔腹腔镜胆囊切除的手术适应症，大大减轻了患者痛苦，促进外科术后快速康复。本研究回顾性比较分析了从2015年1月至2015年12月，我院施行的经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术及普通三孔腹腔镜胆囊切除病例，总结了单孔腹腔镜胆囊切除的手术经验，并比较了两种术式的手术时间，现报道如下。

2.实验方法

2.1资料收集

回顾性分析，收集本院从2015年1月至2015年12月胆囊良性疾病并行腔镜胆囊切除手术治疗的病例共110例，其中行经脐“悬吊法”单孔腹腔镜下胆囊切除（SILC）的病例有50例，行传统三孔腹腔镜下胆囊切除（LC）的病例有60例，其中胆囊结石99例，胆囊息肉11例，合并急性胆囊炎20例，慢性胆囊炎合并慢性阑尾炎1例，年龄在24～77岁之间，男性53例，女性55例。病例选择无腹部手术史，两组数据基本具有可比性。比较两组病例的手术时间，术中改变术式的情况，疼痛分级，住院天数，伤口感染，戳孔疝的发生率，得出单孔腹腔镜胆囊切除与三孔腹腔镜胆囊切除的优势。

2.2手术器械

包括30°高清腹腔镜（10mm）；12mm、10mm、5mm套管穿刺器，腔镜使用胆囊抓钳，5mm弯头分离钳，腔镜持针器，5mm剪刀，10mm/5mmHemo-lock，超声刀，大号圆针，0号缝线。

2.3单孔腹腔镜胆囊切除手术方式

麻醉及患者体位均与普通三孔腹腔镜手术相同。在脐下作一长约1.5cm的切口，用两把巾钳提起腹壁，用10mm的套管穿刺器贴近切口左侧穿刺进入腹腔，作为观察孔。建立人工气腹后，用5mm的套管穿刺器平行与第一个穿刺器，贴近切口右侧穿刺入腹，作为操作孔，建立操作平台。将大号圆针掰直，带0号缝线，经右侧肋弓下穿刺入腹，缝吊胆囊底体部，由助手提起吊线，暴露出胆囊壶腹部。再次经右侧腋前线与脐水平线交点上2cm处将缝针经皮穿刺入腹，缝吊胆囊壶腹部，助手提起吊线，充分暴露胆囊三角。解剖Calot三角：仔细辨认胆囊管与胆总管、肝动脉的位置，用超声刀打开胆囊管前方的浆膜层，贴近胆囊向胆囊壶腹部方向打开胆囊三角，用超声刀凝闭胆囊动脉，分离出胆囊管，再次辨别胆囊管与胆总管、肝动脉的位置关系，用5mm/10mm的Hemo-lock结扎胆囊管，近端2个，远端1个，在hemo-lock之间用剪刀离断胆囊管。用超声刀将胆囊由胆囊床完整剥离，检查腹腔无明显出血及胆漏后，将胆囊由脐下切口完整取出，按常规关腹原则逐层缝合术口，美容缝合皮肤切口。

3.结果

50例单孔腹腔镜胆囊切除术中有1例因肝脏体积较大，遮盖胆囊三角，改为三孔法完成手术，有1例因胆囊与周围网膜组织粘连紧密，改三孔法完成手术，其余48例均由单孔法完成手术。所有病例无一中转开腹，出院后随访2～6个月，均未出现伤口感染及戳孔疝。比较数据如下。

*

根据统计学计算，两组平均年龄不存在明显差异，数据具有可比性。根据t检验结果，比较两组平均住院天数（t=4.9785，P=0.0000），平均疼痛分级（t=7.9773，P=0.0000），P值＜0.01，具有统计学意义，两者存在明显差异，证明单孔LC较三孔LC，明显能减轻患者痛楚，并且能显著减少住院天数，有效提高患者术后恢复速度。两组在平均手术时间（t=1.5000，P=0.1365，P＞0.05）、术口感染及戳孔疝的发生方面均无明显差异。

4.讨论

悬吊法单孔腹腔镜胆囊切除术相比起传统的三孔腹腔镜胆囊切除，伤口更微小，美容满意度更高，患者术后恢复更迅速，明显缩短住院天数，更满足现代快速康复外科学（FastTrackSurgery，FTS）的要求，患者的整体满意度更高。悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除较其他经脐单孔腹腔镜胆囊切除术式，对于手术器械的要求较低，更为经济实用，利用普通的腔镜手术器械即可施行该手术，更适用于资源紧缺的地方基层医院。根据收集的资料显示，在2015年6月前单孔LC的手术时间平均为96分钟，2015年6月后手术时间明显缩短，平均时间为46分钟，数据研究表明，随着术者手术技巧的成熟度不断提高，和助手的配合度不断提升，术中的显露较前明显改善，手术的时长明显缩短。随着手术器械改进和手术技巧的逐步成熟，经脐单孔腹腔镜胆囊切除技术，逐渐被手术医生掌握，并渐渐扩大手术适应症，应用单孔腹腔镜治疗急性期胆囊炎。

悬吊法单孔腹腔镜胆囊切除术，由于术式的原因，镜头与超声刀经同一戳孔进入，存在单一部位手术中特有的“筷子效应”，使得两平行的操作器械的尖端难以顺利完成精细操作，加上同轴视觉效果导致术野平面单一、视角减小，从而增加手术难度[2]。另外，悬吊胆囊的提线虽能在一定程度上暴露胆囊三角，但无法完全取代三孔法中抓钳的作用，术中需由第一助手根据手术的需要调节吊线的松紧，因此对于第一助手的配合要求较高，而相较于提起胆囊的吊线，胆囊抓钳更具有灵活性，能根据术者的需求随时调整角度。在缝吊胆囊时直针需穿过胆囊的浆肌层，并尽可能多的缝吊胆囊组织。既能防止胆汁由针孔渗漏至腹腔，增加腹腔感染风险，又能预防在牵拉胆囊时由于张力过大导致组织撕裂。由于镜头与器械同时从脐下切口进入腹腔，且由于提线调整角度的范围有限，暴露后三角相对困难，因此分离胆囊三角时需从前三角入路进行分离，对于胆囊管较短、胆囊动脉变异的患者，可能会增加手术风险，并可能延长手术时间。急性期的胆囊炎虽并不是悬吊法单孔LC的绝对禁忌症，但由于胆囊壁炎性水肿，毛细血管扩张，在剥离胆囊时由于吊线的牵拉，容易撕裂胆囊床的肝面，从而增加出血风险，而在止血过程中，由于胆囊床肝面的暴露须借助于吊线的悬吊力量，因此术中必须一边剥离胆囊一边进行创面止血，而过度的牵拉又会造成新的出血创面，导致延长手术时间，但术后患者疼痛程度较三孔法明显降低，恢复速度明显较快，因此在不断发展单孔腹腔镜手术器械的基础上，可将急性胆囊炎纳入单孔腹腔镜胆囊切除的适应症。

而在急性化脓性胆囊炎中由于炎症因子刺激，胆囊壁明显增厚，极易出现囊壁出血，常伴有不同程度的黏膜坏死情况、周围组织的包裹甚至于与周围肠腔形成内漏，增加了胆囊分离，以及解剖胆囊三角时的难度，手术过程中创面渗血较多，术野清晰度较差，且化脓性胆囊炎多发生于胆囊颈、管结石嵌顿，由于胆汁淤积及细菌感染，胆囊体积增大，胆囊表面张力增高，不易夹持，术中操作尤为困难；因此，腹腔镜中转开腹和术中胆管损伤的机率比择期手术更高。腔镜下胆囊切除手术中对Calot胆囊三角的解剖极为重要，稍有不慎则可出现严重后果，其中最常见的损伤是胆总管的损伤，当Calot三角解剖变异时则常出现肝胆管、胆囊管、肝动脉以及变异胆管的损伤，再次为胆漏、出血、胃肠损伤。为减少此类损伤的发生，分离胆囊三角时，可应用分离钳进行钝性分离，胆囊后三角由于其大部分为脂肪组织，管道较前三角相对较少，采用胆囊后三角入路的方式在处理Calot三角时相对安全，用超声刀经胆囊壶腹后下缘处进行分离，暴露出胆囊壶腹部向胆囊管的走行，然后打开前三角，显露“三管一壶腹”[3]。

综合以上所述，证明可以利用常规的腹腔镜器械完成经脐单孔LC，该术式较普通三孔LC伤口更加微小，去除了剑突下穿刺口，患者术后疼痛程度明显减轻，较其他单孔LC术式更经济实用，对于资源紧缺的地方基层医院更为适用[4]，有研究表明胆囊悬吊法经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与完全单孔法比较在手术时间、住院天数上均无统计学差异[5]，表明在治疗效果上悬吊单孔法与完全单孔法并无明显差别，并且随着术者手术技巧的纯熟以及与助手配合程度的不断提高，可以明显缩短手术时间；但由于操作的难度及对术者的腔镜手术技术要求更高，对助手配合度要求更高，需要更为默契的配合，在适应症上较普通三孔LC仍然存在一定的局限性。

【参考文献】

[1]乔铁.黄万潮.新型胆囊镜的研发与应用[J/CD].中华普通外科学文献：电子版,2013,7(2):141-146.

[2]RaoPP，BhagwatSM，RaneA，eta1．Thefeasibilityofsingle—portlaparoscopiccholecystectomy[J]．HPB(Oxford)，2008，10：336-340．

[3]王亚东.杨卫军.尹家俊.经脐单孔腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎[J].中国现代普通外科进展，2012.15(6):484-486.

[4]李含拓.任志刚.李明辉.针刺穿线胆囊悬吊经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].北京医学，2015,37(10):962,966.

[5]温子龙.薛平等.三点悬吊与完全单孔腹腔镜胆囊切除43例临床分析[J].中华普通外科学文献：电子版，2014,8(2):121-124.