脑卒中合并代谢综合征标准化路径干预临床效果研究

脑卒中合并代谢综合征标准化路径干预临床效果研究

王积原1褚丽丽1刘卓1刘鹏2张融冰1

1.哈尔滨市红十字中心医院150076；

2.黑龙江中医药大学附属第一医院150001

摘要：目的研究分析脑卒中合并代谢综合征标准化路径干预临床效果。方法选择2017年1月至2018年12月收治的脑梗死并发MS患者50例作为观察组，选择同期脑卒中患者50例作者对照组。观察并分析两组患者经治疗后的临床效果。结果观察组生活质量明显优于对照组，且观察组出现动脉粥样硬化、脑出血、再次梗死、房室或室性心律失常和冠心病明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论代谢综合征是脑卒中主要的危险因素，应该积极控制、加强预防，同时提高心脑血管疾病危害意识，防患于未然。

关键词：代谢综合征；脑卒中；临床研究

[Abstract]ObjectiveTostudyandanalyzetheclinicaleffectofstandardizedpathwayinterventionforstrokecomplicatedwithmetabolicsyndrome.MethodsFromJanuary2017toDecember2018，50patientswithcerebralinfarctioncomplicatedwithMSwereselectedasobservationgroup，and50patientswithstrokeinthesameperiodwereselectedascontrolgroup.Toobserveandanalyzetheclinicaleffectoftwogroupsofpatientsaftertreatment.ResultsThequalityoflifeintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup，andtheoccurrenceofatherosclerosis，cerebralhemorrhage，re-infarction，atrioventricularorventriculararrhythmiaandcoronaryheartdiseaseintheobservationgroupwassignificantlylessthanthatinthecontrolgroup（P<0.05）.ConclusionMetabolicsyndromeisthemainriskfactorofstroke.Weshouldactivelycontrolandstrengthenprevention，andatthesametimeimprovetheawarenessofcardiovascularandcerebrovasculardiseasehazards，soastopreventitinthefuture.

Keywords：metabolicsyndrome；stroke；clinicalresearch

1．资料方法

1.1一般资料

选择2017年1月至2018年12月我院收治的脑梗死并发MS患者50例。诊断符合中华神经科学会、中华神经外科学会年制定的脑梗死诊断标准，均经头颅CT和MRI证实，同时结合病史及体检、心电图、血生化和胸片等检查。排除严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、肺部疾病、甲状腺疾病。使用最新修订的2007年人血脂异常防治指南》中的标准：（1）腹部肥胖：男性腰围>90cm，女性〉85cm；（2）血bT油三酯（TG）^1.7mmol/L或血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04ramol/L；（3）血压>130/85ramHg；（4）空腹血糖（FPG）^6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖（2hPG）^7.8ramol/L或有糖尿病史。具备以上3项或3项以上者可诊断为MS。

1.2方法

制定干预方案：干预小组由2名专科医师和3名护士组成，并进行统一培训，培训内容包括脑梗死患者并发MS诊断、治疗以及对患者进行风险评估，建立综合干预治疗方案。干预方案包括：三低饮食方案（低盐、低脂、低糖）、运动方案、风险因素控制方案、药物干预方案、动脉硬化性脑血管病的预防方案及风险因素监测项目。建立干预路径书（路径书分医生版和患者版）：填写病历、定期复查的预约和落实、健康宣教的内容与方法、复查单据的收集及粘贴、急症的发现与处理、干预效果及依从性的评价与评估等。

1．生活信息釆集及生活方式千预方案：

对入组患者按照表格进行生活信息综合调查。每季度对数据进行采集汇总分析指导，调整方案进行路径化持续性生活方式干预与管理。

（1）制定膳食管理指导意见，合理结构饮食，掌握水果、蔬菜、蛋白质、谷类、奶制品摄入比例，限盐、限制脂肪供热比的摄入。膳食管理：按粮谷类摄入每天不少于200克，蔬菜>300克，食用油<30克，食盐<6克的总体标准管理，依据患者饮食习惯特点，采集患者每日食品种类信息，按体重、体力劳动程度，计算每日所需总热量。按照热量供给标准表，每日摄入以20-25千卡/公斤为宜，注重谷物、蛋白、果蔬、奶制品供给的平衡，脂肪供能比应控制在20%左右，注重个体饮食习惯，观察体重变化。

（2）结合自身身体状况，选择运动强度和运动方式及时间，依据日常活动量标准Mets表，科学帮助指导个体运动消耗热量，循序渐进。运动管理：采集患者身体活动信息，依据METs表系数，结合身体状况，选择运动强度、方式和时间。计算活动能量消耗=METs值X每周活动天数X每天活动时间。每周消耗>3000热卡为充分；消耗在600-1500之间为中等；消耗<600为运动缺乏。

（3）依据个体对尼古丁的依赖程度，按照“五步法”的具体步骤来指导戒烟。

吸烟管理：依据尼古丁依赖评分表判明程度，按五步法的来指导戒烟。第一步：确立戒烟意愿。第二步：讲清危害、知晓益处、明确障碍及反复性，增强意志力。第三步：依据评价表，判断吸烟类型和成瘾的程度。第四步：确定日期，丢弃烟具，告知周边人群监督，处理好戒断症状。第五步：加强访视提醒，第1个月不少于6次。

（4）把不同种类酒中酒精的含量折算方法告知管理个体，督促其限酒。限酒：啤酒<750nil/天，葡萄酒<250ral/天，白酒<508/天。

2．代谢综合征的药物干预方案：

目前对代谢综合征的不同代谢组分异常仍以全面控制、各个击破为原则，并不断挖掘有多重作用，一石二鸟或一石多鸟的药物治疗原则。

⑴二甲双胍适用于糖耐量受损。

⑵阿卡波糖可以降低餐后血糖，减低人群心血管事件发病危险。

⑶噻唑嫁二酮类可以作为胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗。

⑷在代谢综合征的降压药物中，应以ACE阻滞剂与ARB为首选。

（5）调脂治疗：高胆固醇血症选用他汀类药物，高三酰甘油血症为主时选用贝特类药物。

（6）高甘油三酷血症和低HDL-C血症：可选择D类药物和烟酸类药物辅助治疗。

（7）小剂量阿司匹林可降低代谢综合征患者心血管疾病的风险。

（8）高血糖：口服药物治疗（单药和联合治疗）、胰岛素治疗（口服药物和胰岛素联合治疗或全部胰岛素治疗）。

二．干预效果评估.

1.依从性评估：采用档案记录法，通过观察患者的随诊程度，就诊时间和次数，判别患者对治疗的依从性。分为Ⅰ完全依从，Ⅱ部分依从，Ⅲ不依从。

2.标准化路径干预效果评估：长期标准化路径管理模式是由管理、预防、临床医疗和社区专家，针对某种危害人群健康风险较大的慢性疾病，共同制定的一种具有适宜性、方向顺序性、较强时限性的慢病干预模式。使患者和医务人员能够共同持续地依此模式，科学、规范、标准化地对慢病实施干预与管理。提高慢病干预质量，提升居民健康水平和依从性，降低慢病管理成本的一种模式。为做到持续性干预，创建了以“年”为长轴，以“月”为时间节点，以检奔项目和监测指标为内容的干预路径书，路径书由12个月组成，患者按季度顺序选择3-4次/年的干预，表格化记录干预管理的流程。干预1年吋，进行年度干预效果评估。（1）干预达标：按时复诊，检测内容完成90%以上，检测指标接近正常参考值5%内，全年未出现急性并发症；（2）基本达标：按时复诊，完成检测内容80%以上，干预指标正常率80%以上，全年未出现急性并发症；（3）未达标：项目完成率低于80%，干预指标正常率低于80%，或出现急性并发症。并对干预依从性差、效果差者进行原因分析，评估后进入下一年度循环，实行长期干预管理。完成一年干预后，对干预前后达标情况、干预效果、依从性、变异急症发生原因、费用进行汇总评估，以“年终疗效评估”为下一年度路径新起点，进入下一年度的循环干预中。形成一个连续循环往复的管理路径。路径中：有入组前体检结果、诊断依据、入组标准、人群蹄查分类、分级管理依据，零级、一级、二级管现路径、监测指标、监测周期、年度信息汇总、疗效评估，变异退出机制设计、医疗费用支出与疗效产出对应评价，由此探索出代谢综合征院前管理的路径模式。

⑴零级预防：适用于健康人群，针对无危险因素暴露，检查指标全部正常的人群的管理路径。零级预防路径基本内容：每年参加一次健康宣教，接受一次健康知识测评，保持健康生活方式，年终参加一次体检评估。

⑵一级预防：适用于高危人群。一级干预路径基本内容：控制危险因素，改变、矫正不良生活方式，参加两次健康宣教/年，接受二次健康知识测评/年，针对性药物治疗干预，指标异常项每三个月复查一次，每半年接受一次MS全项目指标监测。

⑶二级预防：适用于MS人群。二级干预路径基本内容：制定个体化干预方案，全面控制风险暴露因素，逐步改变、矫正不良生活方式，四次健康宣教，四次健康知识测评/年，药物治疗干预，每三个月接受一次MS全项指标监测。

1.3实验室检查：

取患者清晨空腹肘静脉血4ml，标本釆用分离胶促凝，在30min内，以3500r/min离心10min（离心半径为22.5cm），分离血清，测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、FPG、2hPG、糖化血红蛋白（HbA，c）。采用酶转化法，在DIRUICS-600B全自动生化分析仪上及配套试剂定量检测血TG、HDL-C、纤维蛋白原（FIB）、FPG、2hPG测定采用葡萄糖氧化酶法，HbA，c测定釆用层析法。本研究监测指标正常参考范围TC3.1—5.7ranol/L、TG0.57?1.7mmol/L、HDL-C0.83?1.96mmol/L和LDL-C2.07?3.1mmol/L。

1.4颈动脉超声检测：

釆用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz。由B超室同1位医生检测，测量颈总动脉分叉处近心端1.0、2.0、3.0cm处，分别测量3次，取其平均值为颈动脉内膜-中膜厚度（IMT），IMT各1.0m定为内膜增厚。检测双侧颈总动脉、颈动脉膨大处、颈内动脉起始处，如发现斑块，观察斑块面积大小（以检测到的最大面积进行统计学分析，测量每个斑块的3条直径，选择数值最大的2条径线作为长宽相乘，计算斑块面积）、厚度（斑块为局部回声结构突出管腔，厚度>1.5mm）及回声特性，确定斑块性质，计算斑块Crouse积分[34]，即不计算各个斑块长度，对各个孤立的动脉粥样斑块的最大厚度进行相加，而得出该动脉斑块Crouse积分。

1.5统计学分析

采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料用（）表示，组间比较及干预前后比较采用t检验。计数资料用率表示，用x⒉检验进行分析。检验水准a=0.05。相关性分析用双变量相关性分析，p〈0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者汉化版简明健康调查表得分比较

两组患者入院时汉化版简明健康调查表中各维度指标得分差异无统计学意义（P>0.05），1个月后，观察组患者的汉化版简明健康调查表中各维度指标得分均明显高于对照组（P<0.05）。

2.2两组患者经治疗预后情况

观察组患者中出现动脉粥样硬化、脑出血、再次梗死的人数较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者经治疗并发症情况

观察组出现房室或室性心律失常和冠心病的人数也明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

脑血管病是神经系统常见病及多发病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点。随着社会的老龄化和生活方式的改变，脑血管病已成为危害我国中老年人群的主要疾病。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的残疾患者约600至700万人。给患者自身、家庭、社会带来长期多方面的负担。据统计，目前在脑血管病当中，缺血性脑血管病占一半以上，据预测2020年缺血性脑血管病将成为发展中国家主要的致残原因。由于目前对于缺血性脑血管病尚无理想的，可治愈治疗方法，因此寻找其危险因素并积极进行干预，对降低发病率及对预防其复发，对其预后有十分重要的意义。现在己经知道单一因素如高血压、高血糖和血脂代谢紊乱是明确的脑血管疾病的危险因素。而代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）是一组与胰岛素抵抗相关的多种心脑血管疾病危险因素聚集的症候群，包括肥胖、高血压、糖耐量异常、高尿酸血症、脂代谢紊乱、微炎症状态等一系列传统与非传统血管危险因素聚集的病理状态和临床综合征，随着社会的发展、生活水平提高，不良饮食和生活方式的改变，近年来各项研究表明MS及其各个组分的发病率均逐年升高。MS属于生活方式疾病。美国AHA，心肺及血液研究所—致认为，生活方式改变是代谢综合征的第一线治疗。改变不良的生活方式，无疑是最基本的干预措施，能针对病因取得良好效果，提高患者的生活质量，增强整体健康。世界卫生组织研究报告认为：人类1/3的疾病可以通过预防与保健避免发生，1/3的疾病可以通过早期发现得到有效控制，1/3的疾病通过有效的信息沟通能够提高治疗效果，而健康管理正是应目前医疗需求提出的维护健康、防治疾病的新型产物。由于代谢综合征患病初期不易引起人们关注，一旦形成疾病，即对人群健康产生广泛严重的危害，致病、致残、致职场能力下降，治疗周期漫长且费用高昂，经济上成为社会的沉重负担。面对如此巨大的患病群体及其危害，如何防控，成为了摆在我们面前的严峻课题。对MS研究表明，通过健康知识教育、生活方式行为干预与矫行、针对性药物治疗可以改善和控制代谢综合征的发展.因此，进一步明确影响脑梗死并发MS患者预后的危险因素，早期进行综合干预治疗，对改善患者预后具有重要意义。

参考文献：

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