重型颅脑损伤患者使用甘露醇并发血尿的原因分析与护理体会

重型颅脑损伤患者使用甘露醇并发血尿的原因分析与护理体会

罗碧华

罗碧华（广西桂平市人民医院神经外科广西桂平537200）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）29-0320-02

【关键词】重型颅脑损伤甘露醇血尿护理体会

重型颅脑损伤病人由于发病急，损伤大，出血，长时间不能进食及使用大剂量脱水剂，易导致急性肾功能衰竭。甘露醇引起的急性肾功能衰竭（ARF）又称“甘露醇性肾病”或“高渗性肾病”。此类病例大多数是发生在使用甘露醇抢救颅脑外伤或脑血管意外过程中所用甘露醇剂量过大、时间过长、输注过快所致。我科从2008年1月至2011年12月收治的重型颅脑损伤患者中曾出现5例肉眼血尿，其中男性2例，女性3例。年龄52岁-76岁。现将护理体会介绍如下：

1病理机制

甘露醇引起ARF的病理机制尚未阐明，可能与以下原因有关：①甘露醇可引起肾小管上皮细胞肿胀、囊泡变形和肾小管堵塞。②甘露醇导致近曲小管和亨利袢对水和电解质的重吸收减少，使远曲小管的负担加重。通过球管反馈引起入球小动脉收缩，肾小球滤过率(GFR)下降。③甘露醇升高血液渗透压使之超过肾小球滤过压，结果滤过停止。甘露醇导致的高渗血管也使肾血管挛收缩。④甘露醇在肾小球沉积造成滤过减少。⑤脱水利尿导致的低血容量给肾脏带来的影响可能也起作用。在高龄患者、存在慢性肾功能损害的患者、颅内病变影响到自主神经功能的患者，大量、长时间应用甘露醇是易发生ARF。甘露醇相关性肾功能障碍常发生在每日用量超过200g、连续用药4天以上的患者，一般总用量均大于800g(有人认为600g以下亦可诱发)。从统计资料看，随着使用剂量的增大和时间的延长，肾功能障碍的发生率升高且病情加重。伍用血管紧张转换酶抑制药或降压药可能加重甘露醇对肾脏功能的损害。某些抗菌药、西米替丁、低分子右醣肝也有可能加重甘露醇的肾毒性。

2临床表现

2.1少尿或无尿几乎所有患者都有此症状，95%以上为最早表现。主要特征是在脱水利尿过程中尿量突然急剧下降，大多少于17ml/h或400ml/24h。

2.2血尿约见于半数患者。轻则镜下血尿，重则肉眼血尿。一般开始较轻，而后迅速加重，可呈鲜红色。甘露醇用量越大，血尿出现越早。

2.3蛋白尿约见于40%的患者。尿蛋白定性多为+～++，少数达+++。

2.4肌酐和尿素氮进行性增高绝大多数患者BNA在15mmol/L左右，最高可达30mmol/L以上。cr多数高于0.3mmol/L。

2.5高钾血症和低钠血症

3预防与治疗

一般人认为本病是可逆的，关键在于早期发现和及时处理。尽量避免上述易患因素。甘露醇应用过程中须加强监测，在保证效疗的前提下用量越小越好。小剂量的甘露醇可使肾血管扩张，而大剂量则使肾管收缩。因而有人主张甘露醇日用量不宜超过100g或按0.25～0.5g/kg，4次/d。

4护理与体会

4.1用0.9%生理盐水，保持约50ml/min的流速，持续膀胱冲洗至尿液变澄清或尿检正常。一般须冲洗3～7天。

4.2用硫酸铝钾溶液膀胱冲洗

4.2.1铝溶液的配制取药用硫酸铝钾[kAL(SO4)2.12H2O,俗称钾明矾],以0.9%生理盐水作溶媒配成1.0%铝溶液，高压灭菌后待用。

4.2.2保留冲洗：采用三腔气囊导尿管接膀胱冲洗装置，根据患者膀胱用量及耐受情况，先夹闭出尿管，当铝溶液流入膀胱达150～250ml,让铝溶液在膀胱内停留约10min待患者感觉膀胱区有胀感时，开放引出尿液，依次灌注。一次冲洗液量2000～3000ml。一般每天冲洗一次，若24h尿液清亮则停止灌注；否则次日继续使用。

4.2.3铝溶液冲洗泌尿道止血的优点泌尿道出血如不及时冲洗往往有大量血流凝块淤积，经常堵塞导尿管，严重时引起膀胱痉挛，加重出血，给灌注带来困难。用0.9%氯化钠溶液冲洗泌尿道，主要基于防止堵塞管道。0.9%氯化钠溶液为等渗溶液，持续冲洗不会发生血液凝固。铝溶液因与血液发生静电吸附产生沉淀，冲洗开始灌注时最好采用快速连续冲洗，开放引流管，以利膀胱内的血凝块及坏死脱落组织形成的絮状沉淀快速排出，避免堵塞尿管。待引流通畅后再夹闭引流管改行保留冲洗，以便明矾液充盈膀胱，充分接触出血面。

铝溶液冲洗膀胱用于泌尿道出血具有以下优点：①方法安全、简便；药物来源广泛，廉价，一般基层医院均可采用。②止血效果确切、迅速，大多数患者经一次灌注，出血即可得到控制。③冲洗时不需要麻醉，无特殊设备要求。操作简单，无不良反应，也未发现发热及变态反应。不失为一种安全、有效、能控制泌尿系出血的方法，值得推广。

参考文献

[1]中国民康医学.2011年3月，第23卷，下半月，第6期，750.

[2]国家药典委员会.中华人名共和国药典（二部）[Z].北京：化学工业出版社，2005.70-71.

[3]金化民，王玲珑，詹炳炎.明矾溶液膀胱灌注止血后的组织学及铝吸收观察[J].中华外科杂志，1994,32（7）：442.