前置血管破裂2例临床分析

前置血管破裂2例临床分析

李淑玲

李淑玲（佛山市南海区人民医院广东佛山528200）

【摘要】目的通过两例前置血管破裂，产前产时的处理方案，进一步提高对本疾病的认识。方法通过多种方法观察、检查与综合分析。结果本病易误诊，发展迅速，分娩方式、时机要果断判断。结论前置血管在产前虽难以确诊，但在排除其他产前出血的情况下，及时果断结束分娩能改善新生儿预后，降低病死病残率。

【关键词】前置血管帆状胎盘新生儿预后

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0159-01

正常胎盘的脐带附着在胎儿面的正中或旁正中，而帆状胎盘的脐带却附着在胎膜上，脐带内的动静脉血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。当血管在跨越过程中穿过子宫下段和子宫颈内口，即成为前置血管。如该处胎膜自然破裂，前置血管很易随同撕裂而出现产前出血，有时可误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离。[1]我科2012年6月至今共发生2例，现报道如下。

1临床资料

例1患者31岁，因停经37+1周，阴道流血4+小时于2012.08.318:40入院。孕2月有少许阴道流血，诊断“先兆流产”，肌注及口服安胎药物治疗。门诊定期产检，孕27+周发现胎儿臀位。当天早上4点出现阴道流血，约15ml，无腹痛，无阴道流水。入院产检：宫高31cm，腹围93cm，胎心140次/分，先露臀，未衔接，无宫缩。阴查：宫颈管长1.5cm，宫口容一指，先露-3水平。B超：宫内单活胎，臀先露，BPD87mm，FL66mm，AC311mm。胎盘Ⅱ-Ⅲ级。羊水指数64mm。入院后胎心监测评9分，胎心加速欠佳。因产前出血、臀位、羊水偏少行剖宫产术，13:25娩出一活婴，Arpgar评10分，羊水清，量约250ml，胎盘胎膜自娩完整，检查胎盘边缘血管破裂，见宫腔内血凝块约50ml。诊断：1、孕５产１宫内妊娠３７+１周，LOT，剖宫产，单活婴；2、产前出血：前置血管破裂；3、臀位（双足先露）；4、羊水过少。

例2患者31岁，因停经39+1周，阴道流血水伴下腹痛40分钟于2013-01-2003:41入院。孕早期及孕晚期B超提示部分性前置胎盘，孕38周B超提示右侧后壁胎盘，胎盘位置未提示异常。入院产检：宫高32cm，腹围98cm，胎心110次/分，先露头，已衔接，宫缩25秒/2分钟，宫缩间歇期间子宫偏硬。考虑有前置胎盘病史未阴查，阴道流血称重法150g，入院后未见活动性阴道流血、流水。持续胎心监测：胎心基线110次/分，频繁变异减速，03：51开始出现多次胎心减速，每次减速持续时间约1分钟，胎心低达60次/分。04：00后子宫呈持续收缩状态。因“产前出血、胎儿窘迫”行腰硬联合麻下剖宫产术，术前听胎心不清，术中见羊水血性，量约100ml，4:47娩出一婴，儿科医生立即予积极抢救，1分钟Apgar评0分，5分钟Apgar评1分（心率评1分），10分钟Apgar评2分（心率评2分）。检查胎盘为边缘性前置胎盘，胎盘球拍状，脐带根入口处有一长约11cm，直径约4mm的血管游离走行于胎膜上，横向跨过宫内口附近再进入远端的胎盘，前置血管离脐根约8cm处从中间断裂并有出血，另一端长约3cm。胎盘边缘有3*10cm大小的剥离。剖宫产术程顺利，因父母放弃新生儿抢救，于9:16分宣告临床死亡。诊断：1、孕1产1宫内妊娠39+1周，LOT，剖宫产，单活婴；2.胎儿窘迫；3.前置血管断裂出血；4.边缘性前置胎盘；5.胎盘早剥（Ⅰ度）；6.产后出血；7.胎膜早破；8.球拍状胎盘；9.新生儿重度窒息。

2讨论

脐带血管在正常情况下在胎盘上呈伞形分布进入胎盘。脐带在胎盘上异常附着，血管可在胎膜上延伸走行，常见有帆状胎盘、球拍样胎盘、双胎盘或副胎盘等。[2]本文2例中血管均在胎膜上延伸走行。前置血管发生率很低，临床上较为罕见，有时细心的检查者能在先露上的胎膜中，触到有管状的胎儿血管，用检查的手指与先露间压迫血管，可能诱发胎心率的变化。有时，血管可直接看到，或可在超声检查时看到[3]。取血片找到有核红细胞或幼红细胞，即可诊断前置血管。但产前或产时出血确诊一般较为困难，一般易误诊为见红、前置胎盘或胎盘早剥，当有前置胎盘病史或阴道流血多时，经阴道B超检查受限。前置血管破裂，出血不多，大多有胎儿窘迫表现，必须果断决定分娩方式，短时间内结束分娩，一般新生儿预后较好；出血多者，抢救胎儿必须争分夺秒，否则，胎儿大多迅速死亡。本文例1入院后4+小时结束分娩，产前出血不多（约15ml），胎心有轻度改变，新生儿预后较好；例2入院时检查出血较多（>150ml），且入院前出血难以估计，入院后1小时6分钟娩出胎儿，新生儿预后差。笔者通过以上两例总结出，前置血管出血容易出现在胎膜破裂时，出血时常有胎心改变，如随着胎头下降压迫血管止血，出血停止，胎心无太大异常改变，新生儿一般预后较好；如短时间内出血较多，胎儿急性失血，胎心在短时间内容易出现大减速波，持续时间长，甚至胎心消失，除非迅速果断在局部麻醉下行剖宫产术，新生儿一般预后较差。

笔者认为，在产前产时出现阴道流血，要高度重视，前置胎盘或胎盘早剥通过临床症状和B超诊断一般易于诊断，软产道出血通过阴道检查可排除，排除以上可能，要高度警惕前置血管可能，如伴随胎心改变，要果断选择分娩方式，一般建议急症剖宫产为宜，如胎心频繁减速甚至持续低下，要就近局部麻醉下实施剖宫产术，减少麻醉时间延误抢救胎儿时间。作为产科医务工作者，要有强烈的责任心，充分认识到产前出血的分类及其危害，对于前置血管破裂这种隐匿发生、进展迅速、危害性大的疾病，要勇于做出果断判断，争分夺秒抢救母婴生命，

参考文献

[1]史常旭,辛晓燕.现代妇产科治疗学（M）.2版.北京：人民军医出版社，2007：75.

[2]戴钟英，前置血管（J）.中华围产医学杂志.2002.5（3）：225-227.

[3]郎景和主译，WilliamsObstertrics（M）.20版.西安：世界图书出版西安公司，2001:704.

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