儿科门诊处方差错分析

儿科门诊处方差错分析

文映红

文映红（南方医科大学珠江医院药材科门诊药房广东广州510515）

【摘要】随机抽取我院2011年10-12月门诊儿科处方3802张，了解其处方差错情况，分析不合理处方的原因，以提高儿科临床用药的安全性，共检出不合格处方135张，差错率3.55%，其中药物用法用量不合理63张,占46.67%。

【关键词】处方儿科门诊不合理用药调查分析

医院门诊处方是医生为患者直接下达的医疗用药书面文件，主要由门诊药房药师具体执行。查处错误处方是临床医生和各级药师的共同责任，在当今药物品种不断更新，增加，处方日渐复杂的情况下，合理完整用药对提高医疗质量，减少细菌的耐药性和药源性疾病的发生，以及药品的浪费显得尤其重要。儿童，特别是婴幼儿时期，中枢神经系统和内分泌系统发育尚不完全，在药物的吸收，分布，代谢，排泄方面都有与成人不同的特点，所以儿童合理用药显得更为重要了。

1资料与方法

1.1资料来源：随机抽取我院2011年10-12月份儿科门诊处方3802张。

1.2统计方法：统计2011年10-12月份门诊药房儿科处方总量，统计儿科错误处方数量，计算儿科处方差错发生率。儿科处方错误发生率=（儿科错误处方数&pide;儿科处方总量）×100%;依据儿科错误处方产生差错的不同原因，分别分类统计，计算所占错误总量的比例，并按比例大小排序；对儿科错误处方产生的原因进行分析、讨论，探讨解决问题的方法与措施。

2结果

2011年10-12月门诊药房儿科处方差错发生率见表1，处方差错原因的分类、数量、比例及排序见表2.

3分析与讨论

儿科处方差错原因大致分为两类：一是不合理用药；二是处方的使用不规范。

3.1不合理用药

3.1.1用法用量不当：63例。多数为处方医生大意造成，或者医生对药品本身说明书所规定的用法用量不熟悉凭经验感觉来使用造成用量上的或多或少错误。如氨茶碱0.1ｇ／粒，处方用量1次0.5ｇ经提示修改为0.25ｇ；氨溴特罗口服液100mlx1瓶，用法1次7.5ml口服，每日5次，经提示修改为每日2次。有的为了开大处方就随意加大用法用量，如患儿1岁2月大，开具小儿伪麻美沙芬滴剂（艾畅），15mlx3瓶，用法：1次6ml，口服，1日3次，用法用量明显超量。后经联系改为1次0.6ml，并退药2瓶。患儿：4岁4月19日，诊断：扁桃体炎，开具：开瑞坦0.01ｇx2片，口服，1日1次，每次5mg，发热》38.5度。用法不正确直接影响药效。在调查中发现用法不合理现象比较普遍，共63张，占儿科门诊差错处方比例的46.67%。青霉素及头孢菌素类抗生素，静脉点滴，每天给药一次居多。抗生素在体内要发挥抑菌或杀菌作用，必须在靶组织、靶器官内达到有效的浓度并且维持一定的时间。而该类药物的作用特点是绝大多数的半衰期较短，约0.5—2h，而且属时间依赖抗生素，所以应该3-4个半衰期给药1次，每日用药总量分3-4次给药，当然考虑到病人每天给药多次不易接受且护士操作之不方便，应至少将每日总量分成2次给药，才能达到较理想的抗菌效果。每天1次显然无法满足抗菌要求。儿童患者是一个特殊群体，身体各种构成成分和器官的生理功能尚未成熟，因此大多数药物的药动学、药效学和不良反应，在儿童和成人之间有显著性差异。对于儿童的安全性用药问题，除了首先选准药物，准确计算用药剂量之外，还应针对各类药物在儿童体内的药动学特点和可能带来的危害做出全面预估：对毒性较大的药物，如必须使用，应进行治疗药物监测，以策安全。

3.1.2临床诊断与用药不符：19例，占差错处方的14.07%。如患儿邓子，7月11日，诊断：气管炎，开具：复方酮康唑氧氟沙星软膏10gx1支；患儿周灏朗，1月7日，诊断：腹泻，开具：维生素AD滴剂（10ml）x1瓶，钙尔奇D（30片）x1瓶等

3.1.3给药途径不当：18例。占差错处方的13.33%。常见的有鼻喷剂、漱口液、洗剂、擦剂、贴剂等外用药用来口服；口服药用来静滴或喷鼻；注射剂用来口服等等。这些错误非常明显，属于医生的无意或失误造成，药师在审核处方时容易发现的。也有特殊用法的，如：硫酸庆大霉素注射液用来雾化或口服等，这些医生均已告知患儿家属或处方交代明确，这种情况是否差错药师可明确判断。解决方法是发药药师在查看诊断或询问病儿家长已明确如何用药的情况下可先发药，后再联系医生修改并提醒其注意，以免造成医患纠纷。

3.1.4激素的应用调查中发现激素在我院儿科门诊应用只有4例，占差错处方的2.96%，地塞米松等激素能抑制抗炎反应和免疫反应，使用不当反而会降低机体的防御功能，故一般感染不宜应用该类药物，避免发生不良反应和并发症，以便使此类药物在某些疾病的抢救和治疗中起到应有的作用。

3.1.5选药不合理2例，占差错处方的1.40%。如庆大霉素属于氨基糖苷类，易在体内积蓄而产生毒性反应，儿科中应慎用；儿童使用甲氧氯普胺，易出现急性肌张力障碍和运动障碍等锥体外系副作用；儿童选用氟喹诺酮类药物如环丙沙星、氟哌酸等，这类药物对幼年动物可引起软骨组织损害，故对尚未发育完全的小儿不宜使用

3.1.6联用不合理3例，占差错处方的2.22%。繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用：青霉素及头孢菌素类和大环内酯类合用，如头孢克洛干混悬剂和啊奇霉素干混悬剂合用，头孢克洛为繁殖期杀菌剂，阿奇霉素为速效抑菌剂，联用疗效降低。活菌剂与杀菌剂合用：妈咪爱+阿莫西林颗粒，前者为活菌剂，后者为杀菌剂，联用后使阿莫西林疗效降低，如需使用应间隔2小时以上。抗菌药物和抗病毒药物联用：无细菌感染的病毒感染不宜用抗菌药，有些医生往往为了“双保险”而强调预防用药，反而引起耐药性或菌群失调，因此，在临床诊疗时，实验室检查和鉴别诊断尤为重要，以确定是否应用抗菌药物和抗病毒药物，使患儿得到合理准确的治疗。药物的不合理联用，不仅使药物不能充分发挥作用，降低疗效，还会增加药物不良反应的发生率，给患儿造成不良影响。

3.1.7处方存在用药禁忌：1例，占差错处方的1.35%。患儿姚月月，1岁2月，诊断：腹泻，用药：易蒙停2mgX6粒，用法：1次0.7mg口服，1日3次。洛派丁胺胶囊主要作用于肠壁的啊片受体，阻止乙酰胆碱及前列腺素的释放，抑制肠蠕动，本品化学结构类似于氟哌啶醇和哌替啶，治疗量对中枢系统无任何作用，但是用于低龄儿童时则易影响中枢神经系统，故临床上禁用于2岁以下儿童。

3.2处方使用不规范

《处方管理办法》的处方标准中，对不同类别的处方使用有明确要求，但在工作中仍然有医生不严格执行，随意使用，造成差错。如：用绿色儿科处方给成人开药，患者：李彦秋，年龄26岁，科别：营养科门诊。开了多维元素60片的1瓶，且医生并无手写签名。虽然随机调查中只发现1例，但这种情况时有发生，药师在审核处方时可以杜绝发药，要求医生更正方可。又如用于小儿多动症的利他林，未用麻、精一的红色专用处方，且不超过15天量等等。

处方前记患者信息错误，患儿的姓名、年龄录入错误。最多的是不写诊断或者诊断写成复诊、保健、购药、开药共19例。临床诊断的填写若不完整准确，药师在审核临床用药与诊断是否相符以及潜在临床意义的禁忌症就不能有效的预防和减少差错与医疗纠纷。对这种情况应建议有关部门采取相关措施，解决问题

处方正文书写不规范14例。《处方管理办法》第六条已有规定：医生书写药品名称、用法用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”，“自用”等含糊不清字句，此类错误主要是在用法用量上、给药途径上发生错误医生修改后无签名及修改日期，还有缺用法用量的。

处方后记方面主要是医生漏签名14例。有些医生甚至使用他人的工作站开具处方又签署自己的名字或仿冒他人签名，这种行为严重违反了医院的相关规定，应加强管理措施和思想教育，加大查处力度严格禁止。

另需皮试的药品须注明过敏结果判定，主要出现在含有青霉素类药物的口服制剂上。在开具此类药品时须注明是否需要皮试或者注明“免试”“继用”，有些医生往往由于疏忽而未引起注意，因此必须及时提示医生补充注明，以减少可能引起的医疗差错或纠纷的隐患。

4措施

加强工作人员的责任心，认真落实各项有关措施。药房有些工作人对处方差错登记制度认识不明确，执行力度远远不够。有些药师在审方过程中，对一些常见而又无妨患儿用药错误如医生无签名及前记填写不完整等情况不予重视，认为无妨大碍，故不通知医生处修改或不予登记，从而造成错误延续。某些医生认为错误不大，处罚无所谓，屡犯不改，从而给患儿和药房带来纠纷隐患与工作难度。针对这些问题，笔者认为应该将思想教育和奖惩制度相结合，促进所有医务工作人员的责任心，有荣誉感，提高业务水平，改掉不好的工作习惯。

与成人相比，儿童更易受到药物差错危害，故美国医疗安全协会（ISMP）建议医院实施差错预防措施以降低儿童用药错误的发生率。原因如下：（1）儿童时一个特殊生理特点的群体，临床用药具有明显的年龄依赖性；（2）儿童无法自行评估和表达药物疗效及不良反应；（3）药品说明书在儿童用药方面表述模糊、很难理解；（4）药品批准上市前，尤其一些儿童用药，根本没有进行临床试验，即便有试验数据也少之甚少；（5）一些上市药品缺乏适合儿童使用的剂型；（6）关于儿童药品不良反应及药物差错方面的报道也相对不足。

5总结

总之，儿科处方差错是错综复杂的，由多因素交叉儿造成的，往往很难界定。我们调查儿科处方差错就是希望能促进儿科用药的合理使用及进一步规范处方管理制度。临床药师应定期下临床指导临床合理用药，开展以合理用药为核心的临床药学工作。并加强临床医师的在职教育和培训，提高医师处方质量和用药水平，以确保儿童用药安全、有效、经济。

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