牙源性上颌窦炎诊断及治疗新进展

牙源性上颌窦炎诊断及治疗新进展

王莹

王莹

(四川省成都市第五人民医院四川成都611130)

【摘要】牙源性上颌窦炎是指牙齿相关因素引起的上颌窦炎，约占所有上颌窦炎的10%～12%，其发病多为单侧上颌窦，除有一般慢性上颌窦炎的临床表现外，还有单侧鼻塞、鼻腔异味、牙痛及牙周肿胀、上颌窦区周期性疼痛等特征性表现，仅作传统的上颌窦炎治疗无效，因此，准确的诊断牙源性上颌窦炎，对此病的治疗具有重要意义，本文就牙源性上颌窦炎的诊断及治疗新进展进行探讨。

【关键词】牙源性上颌窦炎鼻内窥镜手术抗生素研究进展

【中图分类号】R781【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0392-03

上颌窦位于鼻腔和口腔之间，致病菌可以通过鼻道开口和口腔入侵至窦内，上颌窦的下壁为上颌骨的牙槽突，由前向后盖过上颌第二双尖牙及上颌磨牙的根尖，有时窦底壁位置低及牙根部或根尖突入上颌窦内，导致第二双尖牙、上颌磨牙与窦底之间仅隔一层薄骨片，有时，甚至骨片缺如只有一层黏膜相隔。牙源性上颌窦炎（odontogenicmaxillarysinusitis，OMS）是由根尖周炎症或牙周炎症；上颌牙源性囊肿或肿瘤；医源性因素等引起[1]，约占所有上颌窦炎的10%～12%[2]，临床上可分为急性牙源性上颌窦炎和慢性牙源性上颌窦炎，以后者多见。OMS通常表现为病程长、单侧发病，临床症状多不典型，除有一般慢性上颌窦炎的临床表现外，尚有鼻腔异味、牙痛及牙周肿胀、上颌窦区周期性疼痛等[3]，结合相关影像学检查可明确OMS，进而，为其制定合理的治疗方案，现就OMS诊断及治疗作一综述。

1诊断与鉴别诊断

本病的诊断基于有明确的上颌牙痛或牙病治疗史，病灶牙多为龋齿、残根、瘘管等，结合其临床表现、影像学检查，以及术中见上颌窦腔内大量米汤样分泌物，且窦口及窦腔粘膜明显水肿，可以初步诊断为OMS，手术处理窦腔病变和患牙后症状缓解可以明确诊断[4]。

据报道只对患者进行病史询问、临床检查有86％的误诊率[5]，而相关影像学检查作为前二者的补充，在确立OMS诊断和治疗方案中有重要作用[6]。OMS在鼻窦X线片上表现为窦内黏膜增厚、环绕窦壁有密度增高呈带状影、窦中有透光区或窦底窦腔模糊不清，但鼻窦x片常被重叠掩盖，存在分辨率低以及病灶显示不全面等劣势，其在临床诊断、治疗中表现出明显的不足[7]。CT扫描被认为是诊断上颌窦疾病的金标准[5]，对OMS的诊断具有重要价值，同时，也是OMS手术术式选择的基础，由于可以从多个层面直观的显示骨骼、软组织及多角度显示细微结构，对于骨质增生硬化、吸收破坏均显示清晰[8]；OMS时CT扫描可表现为窦底骨质破坏、黏膜增厚或窦腔密度增高，骨壁不规则的溶骨样膨胀性骨破坏，有时有死骨形成、但无“碎骨片”影，以此可与早期上颌窦癌相鉴别；轴位和冠状位鼻窦CT扫描可以显示根尖周脓肿和上颌窦底缺损的关系，还可以确定病变组织、上颌窦内可疑病灶的确切位置[9]，MRI对钙化灶、骨化灶的显示不敏感，对空气显示的敏感性也较低，这是牙源性上颌窦疾病MRI应用十分有限重要原因，因此，许多学者认为，在诊断牙源性上颌窦疾病方面CT比MRI有优势[10]。此外，耳鼻喉科用前鼻镜、鼻内窥镜检查，鼻窦细胞学穿刺检查在诊断OMS有一定的价值[11]。

OMS需与鼻源性上颌窦炎相鉴别，既往无鼻窦炎病史，单侧鼻腔、鼻窦病变，提示OMS可能性大；真菌性上颌窦炎引起的上颌窦炎，CT扫描见上颌窦腔内的真菌性团块密度不均匀，有密度增高的钙化影，同时多伴有上颌窦窦口的扩大有助于与OMS鉴别；OMS尚需与单侧出血坏死性息肉、上颌骨恶性肿瘤鉴别，早期病变或症状不典型者多依赖病理学检查[12]。

2治疗

OMS的治疗是通过彻底消除感染源，处理上颌窦及鼻腔病变，防止术中并发症及术后复发，故本病的治疗原则是根除病因，建立引流，控制感染，预防并发症，OMS一般采用内科药物与外科手术相结合的治疗方案[13]。

在手术治疗前，处于急性期的患者，首先应该全身应用足量抗生素或其他抗炎药物，若药物治疗3天后效果不明显，则需依据细菌培养及药敏实验结果以确定致病菌及敏感药物；致病的患牙须给予开髓引流或牙周冲洗治疗，清除牙周脓性分泌物，可用0.1％洗必泰溶液含漱，3次/天[14]。在患者急性期情况控制后，耳鼻喉科医生在鼻内窥镜下行上颌窦窦口开放术或窦腔清理术，然后，口腔科医生再行根管治疗或拔除患牙，手术旨在根除病因，建立引流，大部分患者可痊愈。

2.1手术治疗

2.1.1鼻内窥镜手术鼻内窥镜在OMS及慢性鼻窦炎手术治疗的运用已被大量文献所报道，对于OMS在建立引流方面，鼻内窥镜下鼻窦开放成为目前首选术式[15]。鼻内窥镜在上颌窦口开放或上颌窦窦腔清理方面具有可视化程度高，正常组织结构保留好，降低拔牙率，减少手术相关并发症，恢复鼻窦通气引流，缩短住院时间等优点，属于微创手术；鼻内窥镜下治疗OMS主张对病灶牙尽量保存，在清除鼻窦内病变的同时尽可能保留其正常的生理功能及形态结构；鼻内窥镜下处理病变对周围组织创伤小，代替了传统的唇龈进路，且术后鼻粘膜和上颌窦粘膜的结构和功能可逐渐恢复正常。虽然，鼻内窥镜手术已成为许多耳鼻喉科医生优选术式，然而，鼻内窥镜手术术后复发并不少见，根据Venetis等[13]报道，约15%的OMS患者需要再次手术，同时，该作者对术后上颌窦黏膜纤毛生长、输送、腺体分泌功能的恢复存疑。

若窦内存在死骨、断根时应采取上颌窦根治术，手术时应彻底去除死骨和明显的不可逆病变黏膜[14]，上颌窦根治术应在拔除患牙6个月后进行，一是，观察患牙拔除后上颌窦炎的治愈情况，以便决定有无必要进行上颌窦根治术；二是，此时牙槽窝已完全骨性愈合，避免口腔上颌窦瘘的发生，有助于根治术的成功[16]。一旦发生口腔上颌窦瘘，如果，瘘口小于5mm通常可以通过凝血块形成，粘膜爬行自行愈合，若缺损大于5mm，自行封闭较困难，此时，应在全身及上颌窦局部症状控制后采用剥离局部黏骨膜做瓣、骨片修补等方法修补瘘口，可获成功[12]。在大多数情况下，鼻内窥镜手术治疗，患者可获痊愈，若术后复发，则需考虑传统的柯-陆氏手术方式。

2.1.2牙科手术如果窦膜尚未穿孔、牙根尖没有被感染或根尖突入窦底小于3mm，可予以保留病灶牙，同时，预防性使用减充血剂或抗生素[11]；若存在残根牙、牙根尖突入窦底大于3mm则需拔除或行根管治疗。拔除患牙最好于急性炎症消退后，如急性期拔牙，需用大量抗生素控制感染，以免引起炎症扩散，加重病情；拔牙时应对牙槽窝进行彻底搔刮(急性期除外)，清除肉芽组织及坏死骨质，封闭窦口瘘，以期达到治愈的目的。

既往的观点认为拔牙能达到根治病灶的目的，大量临床资料表明保存牙齿并不会增加复发率，除非是异位牙或者病灶牙已严重缺损而无法修复者方予以拔除，否则均应积极进行根管治疗，因鼻内窥镜治疗上颌窦术后不会发生口腔颌面部水肿，故可同期完成病灶牙的治疗。

2.2抗生素的使用

尽管手术引流和牙源性治疗在OMS治疗中是最重要的一环，抗菌药物在控制OMS急性期感染、防止术中相关并发症及术后复发等方面具有独特的效果[11]，致OMS的细菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，其中，包括口咽部正常菌群，最容易被分离的细菌多为草绿色链球菌、以及越来越多的厌氧的革兰氏阴性杆菌，虽然，许多OMS患者受感染的牙齿通过根管或拔牙得到解决，但适量的使用抗生素，可有效控制急性发作。因此，抗生素应选用具有广谱活性的药物，青霉素被认为是此类感染的首选药物，因为，其对大多数口腔病原菌具有敏感性，然而，这些菌株的耐药性日益严重限制了这种药物的使用。对青霉素过敏患者的替代疗法已被大量报道，包括头孢菌素，碳青霉烯类，甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸等对鼻腔和口腔病原菌都敏感的抗生素[2]。

对于严重感染的患者，OMS的治疗包括和手术引流和足量的抗生素使用，口服抗生素可使用3周～4周，可以有效的对抗口腔、鼻窦顽固致病菌，此外，可局部使用鼻减充血剂2天～3天，以及保湿滴鼻液和盐水喷雾[11]。

3结语

全面详细询问患者病史，结合其临床表现、相关影像学检查，在初步确立其诊断的基础上，给予综合合理的治疗，是治愈OMS的关键，但临床上关于OMS的诊断、治疗均具有一定的特殊性，故需耳鼻咽喉科医师和口腔科医师配合，因此，科室间协作在OMS的诊断、治疗中非常重要。

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