孙磊杨君尚晓莉(江汉油田总医院血透室湖北潜江433124)
【中图分类号】R558【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2011)19-0027-02
肝素诱发的血小板减少症(HIT)是由肝素诱发的,抗体介导的一种促凝状态和综合症,其结果可引起血栓形成,造成肢体和器官血栓栓塞,严重者危及生命。HIT造成的后果比较严重,处理起来又比较棘手,因此应该引起临床医生的重视。
1定义和分型
HIT是指应用肝素期间或之后出现的血小板计数的减少。HIT是药物引起血小板减少最常见的类型,是一种具有潜在灾难性后果的药物不良反应。
临床上把HIT分为HIT1型和HIT2型两种类型。HIT1型约占10%,属于一种非免疫性肝素相关性血小板减少症,是一种良性过程,并不增加血栓危险性。而HIT2型则有免疫介导,与血栓形成危险性相关。
根据HIT发生的时间,又可分为典型HIT,速发型HIT,和迟发型HIT。以典型HIT最为常见。
根据HIT的临床表现,还可分为孤立型HIT和HIT伴血栓形成综合症。孤立型HIT是指只有血小板减少而无血栓形成,HITT指HIT合并有静脉或动脉血栓栓塞性疾病。
2发病机制
血小板4因子(PF4)贮存于血小板a颗粒中,是含70个氨基酸,分子量接近31kDa,带正电荷的四聚体,与硫酸软骨素组成复合物。一旦血小板被激活,导致了IgG抗体的产生,这种针对肝素/PF4复合物的抗体成为HIT抗体。
HIT抗体多为IgG型,也有IgA和IgM型,但只有IgG型抗体称为致病性抗体。其理论基础是IgA和IgM型抗体不能与血小板表面的Fc受体结合,IgG通过Fab段与肝素/PF4复合物结合,通过Fc段与血小板表面的Fc受体结合,进而触发血小板的活化和聚集,活化的血小板又进一步释放PF4,使肝素诱导的血小板活化持续进行。血小板的激活尚可引起具有高凝血小板微粒的产生,促进凝血反应,另外,由于血管表面存在肝素样分子,抗体/PF4/硫酸磊肝素复合物可在其表面形成,促进组织因子(TF)的表达和释放,进而引起凝血级联反应和血栓形成。
3临床表现
应用肝素制剂后出现的血小板减少,新血栓形成(静脉多于动脉),还可以出现全身症状如胸痛,脸红,头痛,发热,寒战,心动过速等,多在数小时内出现,局部注射部位可有皮肤损害,即符合HIT的诊断。
4诊断及实验室检查
4.1诊断标准①使用肝素前血小板计数正常,②血小板减少被定义为:血小板计数减少30~100×109/L,或比原基础值下降>50%,③典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的5~10d,之前有过肝素暴露者血小板减少可更早出现,④急性血栓事件发生,⑤除外其他原因所致的血小板减少,⑥停止使用肝素后血小板计数恢复至正常,⑦HIT抗体阳性。
4.2实验室检查功能测定包括肝素诱导的血小板聚集实验,14C-血清素释放实验,ATP释放法和血小板微颗粒测定法。免疫测定包括酶联免疫吸附测定ELISA,微粒免疫凝胶法和功能性流式细胞术,14C-SRA方法敏感和特异性高,是诊断HIT的金标准。
4.34Ts评分系统Warkentin等建议的4Ts评分系统:临床可能性评分:高可能性(6-8分),中可能性(4-5分),低可能性(0-3分)。已被英国血栓与止血专家组推荐用于评估临床可疑HIT的患者,低分值具有很高的阴性预测价值(几乎等于99%),是除外HIT的可靠手段,加拿大Hawilton和德国Greifsward研究小组对4Ts评分进行了评估,结论为4Ts评分低分值在两个实验小组均具有较高的阴性预测值,分别为98%和100%,4Ts低分值可除外HIT。4Ts评分高值具有很高的阳性预测值,在Hamilton实验小组为100%。
5治疗
5.1治疗原则一旦发生HIT,处理原则为:①立即停止肝素治疗,②常规性超声检查,③留取标本送实验室检查,④开始替代抗凝治疗,⑤密切监测血栓事件,⑥监测血小板计数直至恢复正常,⑦血小板计数恢复后,才可用华法林治疗,⑧因避免预防性的血小板输注,避免加重高凝状态而导致新的血栓形成,如果患者有出血或正在进行较大的外科介入手术,可以考虑治疗性血小板输注。
5.2替代治疗抗凝治疗原则
5.2.1直接凝血酶抑制剂
①重组水蛭素。
②阿加曲班。
5.2.2凝血因子Xa抑制剂:
①那达肝素。
②磺达肝素。
5.2.3维生素K抑制剂(VKA,华法林)。
6预后
HIT患者预后大多良好,停用肝素后2-3d,血小板计数开始恢复,通常在4-10d内恢复正常,HIT抗体多在2-3月内消失。
结合病历分析如下:
患者吴某某,男,76岁,因“规律血透5年余,口腔出血1周”入院,有胆囊癌,结肠癌病史,入院查血常规hb71g/L,Plt6×109/L,查体:Bp160/90mmHg,P96次/分,胸口部皮肤见直径约5cm陈旧性瘀斑,口腔内见数个溃疡面,皮肤散在出血点,心肺听诊大致正常,腹膨隆,叩诊呈鼓音,双下肢无水肿。入院结合患者行肝素化抗凝血液透析,有肝素接触史,不难诊断为1.慢性肾功能不全,尿毒症,维持性血液透析治疗中,2.肝素相关性血小板减少症,3.不全性肠梗阻,4.胆囊癌术后,结肠癌术后,因其有出血症状,入院后予急诊血小板输注2人份,输红细胞8U,并予无肝素透析,参麦营养心肌,血栓通预防血栓形成,患者经一个月的治疗后,2011年6月2号,血常规回示:Hb87g/L,Plt76×109/L,WBC4.72×109/L,办理出院。