腹腔镜在直肠癌Miles手术中的应用研究

腹腔镜在直肠癌Miles手术中的应用研究

康德新陈志奇张磊刘威梁春林张国利

康德新陈志奇张磊刘威梁春林张国利（黑龙江省大庆油田总医院普外科163001）

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)10-0192-02

【摘要】目的探讨腹腔镜下在腹会阴联合切除术(Miles)治疗低位直肠癌的应用价值。方法按照肠道肿瘤切除的TME原则和开腹手术的无瘤操作原则，利用腹腔镜技术对22例低位直肠癌患者实施TME腹会阴联合切除术。结果22例患者均手术顺利。手术时间100-220分钟，平均140分钟，术中出血20-180ml，平均80ml;术后1-2天恢复胃肠功能并下床活动，住院4-12天，平均为6天。无术中及术后并发症发生。结论应用腹腔镜技术进行腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌安全可行，能完全达到TME要求和无瘤操作原则，明显具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。

【关键词】直肠癌腹腔镜经腹会阴联合切除术

AppliedResearchoflaparoscopyMiles’ssurgeryofrectumcancer

【Abstract】ObjectiveTorealizethevalueoflaparoscopicabdominoperinealresectioninthetreatmentoflowerrectalcancer.MethodAccordingtotheprinciplesofTMEinintestinaltumorresectionandnon-tumoroperationintheopensurgery,Theradicalexeision(Miles)underthelaparoseopewasperformedin22patientswithlowerrectalcancer.ResultsTheoperationfor22patientswassueeessfully.Theaverageoperationtimewas140(100-220)minutes;averagebloodlosswas80ml(20-180);andgastricfunctionrecoveredinallpatientswithin1-2daysandaveragehospitalstaywas6(4-12)days.Therewerenodeathsormajorcomplications.ConclusionLaparoscopicabdominoperinealresectionwithtotalmesorectalexcisionforlowerrectalcancerisfeasibile.Laparoscopicabdominoperinealresectionislesstraumatie，lesspainfulinpostoperationandearlierinrecovery.

【Keywords】rectalcancerlaparoscopeabdominoperinealresection

低位直肠癌较多见,约占直肠癌的70%-75%。直肠全系膜切除是根治术中必须遵循的原则,腹腔镜技术的应用为直肠全系膜切除提供了更好的方法。自上世纪九十年代Jacobs和Fowler就先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后[1,2]，腹腔镜全直肠系膜切除(TME)也已积累了数年的经验[3]，并获得了令人鼓舞的微创效果。我院2006年2月至2009年6月我院对22例低位直肠癌患者，行全直肠系膜切除(TME)经腹腔镜Miles根治术，取得了良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组22例中，男14例，女8例；年龄34-79岁，平均为46岁。肿瘤下缘距齿状线1.0-3.0cm，未累及肠管一周。按Dukes分期，A期6例，B期16例，C期0例。本组22例患者术前均行结肠镜检查，证实单发癌，病理类型为腺癌。腹部B超、CT(或)MRI检查除外肝及腹腔内转移。

1.2术前准备同常规开腹手术。

1.3手术方法气管插管全麻。患者取截石位、头低位。二氧化碳气腹压力设定为12-15mmHg。术前准备同常规开腹手术。先于脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查腹内脏器有无明显转移，肿瘤是否侵出浆膜，有无腹腔内肿瘤种植等。探查后可行腹腔镜手术者，于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔3个。术中严格遵守无瘤术，于肿瘤近端8-10cm处用纱布条扎肠管，用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，清扫血管周围的脂肪和淋巴结，用钛夹高位离断血管，剪开乙状结肠、直肠外侧腹膜，寻找并保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙分离，保持直肠系膜的完整性，避免损伤盆筋膜壁层。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，保持脏层筋膜光滑面的完整性，沿着骶前间隙及直肠前方的腹会阴筋膜向下游离，一般可至肛提肌平面，完成腹腔镜下游离。左下腹穿刺孔扩大至约3-4cm，拉出乙状结肠，修剪系膜，切断肠管后远端缝闭还纳腹腔。近端确认血供良好，系膜未扭曲，行单腔造瘘，造瘘口一期开放。会阴部常规操作,腹腔镜视野下腹、会阴会师，分离完毕后会阴部取下标本。温热蒸馏水灌洗腹盆腔，吸尽后逐层缝合会阴切口，盆腔留置橡皮引流管自会阴另做戳孔引出。术毕。

2结果

本组22例患者手术均获成功。手术时间100-220分钟，平均140分钟，术中出血20-180ml，平均80ml;术后1-2天恢复胃肠功能并下床活动，住院4-12天，平均为6天。术后疼痛轻，次日即可下床活动;术后7例应用镇痛剂。术后病理检查切缘未见癌细胞。送检组织查到淋巴结8-15枚不等，未见转移。22例患者中2例术后出现造瘘口狭窄，但经过扩肛处理，可正常排便，无尿潴留、腹壁疝等并发症出现。

3讨论

腹腔镜下直肠癌手术自开展以来，以其微创、近期疗效好和远期生存率与常规开腹手术相比无明显减低而受到外科医生重视，并得到较迅速的推广[4]。腹腔镜手术的肿瘤根治的彻底性以及是否会引起肿瘤的扩散、转移是腹腔镜直肠癌手术的关键问题。为此，国内外众多腹腔镜外科医生进行了大量的研究总结，认为腹腔镜下TME手术在肿瘤切除范围、淋巴结数量等方面与传统手术相比无明显差异[5]，术后肿瘤的复发率、腹部切口（穿刺点）的肿瘤种植率也无明显差异[6]。

腹腔镜对小骨盆局部放大效果，为腹腔镜下TME手术提供了良好的手术视野，使解剖层次更清晰，操作更准确，并可从多个方向观察手术区域，手术的照明系统也明显优于开腹手术。选择合适的病例、熟练的腹腔镜手术技术以及丰富的术后并发症的防治经验是开展腹腔镜下TME手术的先决条件。腹腔镜下行直肠癌切除操作还是相对比较复杂，手术时间较长，特别是在刚开始这项工作的时候，腹腔镜直肠癌手术存在着一个明显的学习曲线。因此，开展早期，一定要严格掌握手术适应症。

本组22例低位直肠癌TME均在腹腔镜下完成的腹腔镜下腹会阴联合切除术(Miles)。我们认为，涉及消化道重建的手术操作复杂，需要昂贵的一次性进口器械材料，患者难以承受，在基层医院开展受到一定的限制。腹腔镜下直肠癌全系膜切除Miles根治术，即能达到微创的目的，同时又不增加治疗的总费用，在基层医院有着很好的应用前景。成熟的Miles也是今后开展腹腔镜下超低位保肛技术的基础。

参考文献

[1]JacobsM,verdejaJC,GoldsteinHS,etal.Minimallyinvasivecoloresection.SurgLaparoscEndosc,1991,1(3):144-150.

[2]FowlerDL,WhileSA.Laparoscopy-assistedsigmoidresection.SurgLaparoscEndosc,1991,1(3):183-188.

[3]池畔,林惠铭,陈大良.经腹腔镜行全直肠系膜切除的可行性研究.中华普通外科杂志,2002,17(2):78-79.

[4]郑民华,蔡景理,陆爱国等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J].外科理论与实践,2003,8(5):361-364.

[5]AwaralJF.Theexperimentaldevelopmentoftheultrasonicallyactivatedscalpelforlaparoscopicuse[J].SurgLaparoscEndosc,1996,4(2):92-99.

[6]BarlehnerE,heukrodtB,AndersS.Laparoscopicrectumsugeryincarcinoma[J].ZentralblChir,1998,123:1164-1168.